居家养老服务行政管理与制度建设评估表老年人服务中心广州Word格式文档下载.docx
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（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的
（6）90以上（含90岁）的老人
辖区内符合条件的潜在服务对象人数
（）人
实际接收社区居家养老服务的服务对象人数
评估等级
评估事项
优秀
良好
尚可
有待
加强
各项
得分
评估事项说明（每完成1项得1分，依次累加）
场地硬件
（16分）
得分（）
1服务场地
□4分
□3分
□2分
□1分
□1有独立的居家养老服务部办公室
□2有用于开展活动、会议的活动场地（可共用）
□3有清晰的办公及服务场地指示标志
□4服务场地外墙悬挂居家养老服务部牌匾
2办公设备
依据服务管理人员数量配置适切的办公设备，包括
□1办公桌椅与文档柜
□2电话、传真等通讯设备
□3电脑
□4打印机、复印机等文印设备
3场地安全
□1有清晰逃生指示
□2有逃生设备
□3有消防器材
□4有无障碍设施供行动不便老人到办公室查询
4清洁美化
□1清洁卫生良好，有专人定时清洁场地
□2照明良好，通透明亮，适合老人需要
□3适当绿化，景观宜人
□4适当美化，增加服务场地温馨与亲切感
规章制度
5人事管理制度
□1建立清晰的组织架构
□2依据岗位要求配置适切资历、专业技能人员
□3与服务人员签订劳动合同，保证服务人员福利待遇，包括工资、保险、补贴
□4注重服务人员能力培养，定期组织服务人员参加机构外部或内部培训
6行政管理制度
□1建立行政管理制度
□2工作人员了解、熟悉制度内容
□3行政管理制度运作畅顺
□4工作人员能够执行和遵守行政管理相关制度
7财务管理制度
□1建立财务管理制度
□2有台账登记
□3工作资金专款专用
□4有专业人员管理财务
8服务管理制度
□1建立服务管理制度
□2有明确的服务内容和服务人员守则
□3工作人员了解、熟悉制度内容
□4工作人员能够执行和遵守服务管理相关制度
服务对象档案
（12分）
9服务对象档案管理
服务对象基本信息包括：
姓名、性别、年龄、住址、户籍居委、紧急联系人、对象类别、联系电话、是否安装紧急呼援系统、服务内容简述、备注等。
□1有专人负责档案建立与归档
□2有档案保密制度
□3有执行档案保密制度
□4档案电子化
10基本信息档案建档率
□1服务对象建档率少于40%
□240%≤建档率＜80%
□380%≤建档率＜95%
□4建档率≥95%
11服务对象信息更新与重检
□1每月更新服务对象花名册
□2新增服务对象与退出服务对象在下月的服务对象信息表中反映出来
□3至少每季度对每个服务对象的基本信息进行重新检查，确保基本信息更新
□4对于每个对象的临时性变更，如出游、住院等，能在当月的服务对象花名册中反映出来
服务执行
（20分）
12申请
□1申请流程清晰
□2申请表格和证明材料复印件保留存档
□3新申请服务的对象有专人跟进申请过程，将申请进度、要求清晰告诉老人
□4申请时即做好对老人的需求评估，并填写好基本信息档案
13批准
□1有专人跟进审批过程
□2申请成功的，由居家养老服务部在一个月内根据老人实际情况及意愿安排适切的服务
□3与服务对象签订服务协议，明确告知服务对象自己应享受的政府补贴金额、服务内容、权利与义务、投诉途径等信息
□4服务管理者应安排老人与服务人员见面认识并明确服务内容
14派工
□1每月根据服务对象的实时信息进行排班，制作排班表
□2排班表应发放给各服务员，在同一排班周期内尽量保持服务对象由同一服务员照料
□3亦可定期对服务员进行轮换，对于临时性或周期性的更换服务员，应及早通知服务对象，并做好解释工作
□4服务员的分配考虑交通距离、性格、性别等多方面因素，兼顾保护服务对象与服务员利益
15上门
□1服务内容以协议为依据进行
□2可在居家养老服务员能力范围以内调整服务内容服务，但应及时上报服务部，并书面留底
□3每周服务结束后需由服务对象签字（按手印）确认服务内容完成
□4每周服务全部结束后，服务员需携带接受服务情况登记表回到服务部
16回访
□1服务管理者需每周至少1次对服务对象随机回访
□2回访方式包括到户回访、电话回访
□3回访信息应有明确记录存档
□4对于回访了解到的要求、建议，应在一周内给予答复，以记录为准。
服务监督
17管理者对服务质量的监督
□1监督服务员服务时数
□2监督服务员服务内容、质量
□3考查服务内容对于老人需求的适切性，并积极适应老人需求
□4对于服务质量有待改善的服务员，通过面谈、督导、会议等方式进行指正
18服务对象对服务质量监督
□1应清晰告知服务对象投诉与监督的方式方法
□2对于服务质量监督的情况应做书面记录
□3对于服务质量的投诉应在一周内给予答复
□4投入与监督的方式方法，应尽量回避投诉相关方受到压力及干扰
19服务员自评
□1服务员每季度对自己的表现进行自评
□2自评结果应有清晰的书面记录
□3自评应包括服务员表现优秀之处及需改进之处
□4服务管理者每季度针对自评结果与服务员进行督导会谈
服务内容
20家居清洁
□1能开展家居清洁服务
□2服务人员能力胜任此工作
□3服务质量良好
□4服务对象满意
21生活照料与协助
□1能开展生活照料服务：
个人清洁、洗衣、送餐、陪护外出、协助看病、巡视、购物、药物处理等，具体服务内容因应各地需求确定，至少包括上述的3项或以上
22心理慰藉
□1能开展心理慰藉工作：
电话问候、上门探访、陪伴聊天等。
23社交康乐
□1开展针对居家养老对象的社交、康乐及节庆活动
服务发展
（8分）
24服务宣传
□1能对服务进行宣传
□2每季度向辖内居委会民政专干宣传服务政策
□3辖内符合条件的老人及家属有了解服务信息的公开途径
□4居委会民政专干、助老员等能及时转介服务对象
25社区服务发展
□1结合本地区资源优势，开展针对居家养老对象需要的适切服务，如医疗保健、康复、日间托管、日间护理、日间活动中心等社区为本的老人服务
□2能引入专业社会工作理念开展社区为老服务
□3能吸引非政府资金投入开展社区为老服务
□4社区为老服务项目能长期可持续进行
总分
（）分
评估级别：
D≥9090>
D≥8080>
D≥60D<
60
□优秀□良好□尚可□有待加强
评估者签名：
二《广州市社区居家养老服务评估指标简表》使用说明
1.使用者
●居家养老服务单位上级主管部门或行政主管部门授权的专业机构/行业协会。
2.评估对象
●开展居家养老服务的基层单位。
3.使用目的
●作为评估与考核的工具，协助居家养老服务单位上级主管部门对开展居家养老服务的基层单位进行评估与考核。
●作为开展工作的指引，协助开展居家养老服务的基层单位理解上级主管部门对各类型居家养老服务的要求，指导工作开展。
4.内容概述
●社区居家养老服务定义：
社区居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供其养老所需的专业化服务。
因此社区居家养老包括社区内各种老年人服务，因此评估社区居家养老服务的提供状况要全面考察社区内综合为老服务状况，而不能局限于某单一部门。
●评估的理念：
鉴于广州市社区居家养老服务尚处于初期阶段，为调动各方的积极性，创造促进全面推广的有利条件，评估体系的建立将秉持监督与鼓励并重、严格标准与发展特色并重的理念。
●《广州市社区居家养老服务部评估指标简表》（以下简称《简表》）共包括场地硬件、规章制度、服务对象档案、服务执行、服务监督、服务内容、服务发展七个大项，25个小项，每一小项计满分4分，共计总分100分。
●《简表》中七个大项，每一大项后细分为若干小项，每一小项后注有“评估事项说明”对这一评估标准进行解释。
评分共分为“优秀-4”、“良好-3”、“尚可-2”、“有待加强-1”四个等级。
评估人员依据接受评估单位的具体情况给予评分。
每个小项的得分相加即为该项的最后得分。
5.使用方法
●《简表》中对服务点“规章制度”、“服务对象档案”的评估方法主要包括文件查阅和现场观察两方面，由于各级政府对各类养老场所已出台一些规定，因此该评估表的评估标准以已出台的政策文件为准，未出台文件的项目，则以表格说明为准。
●《简表》中对服务点“场地硬件”、“服务执行”、“服务监督”、“服务内容”、“服务发展”的评估方法主要包括查阅档案（主要用于检查服务流程记录、服务记录、服务小结，特别用于检查服务提供数量指标）、现场观察（主要用于观察服务单位现场硬件设施状况及安全状况）、访问服务对象（主要用于了解服务满意度，检查服务提供的次数与质量）、访问服务单位员工（包括服务管理人员、前线服务人员。
主要用于了解服务管理系统、服务的安全性及员工满意程度）。
●对评估最终得分的解读
分数D
D≥90
90＞D≥80
80＞D≥60
60＞D
级别
有待加强
●评价为“有待加强”的单位，有1年的观察期，若服务仍未有改善，则需停止服务提供，进行整改。
●连续3年评价为“良好”或“优秀”的单位，可享受3年的免检期，免检期期间，评估单位有权利对该单位进行随机抽查。
6.注意事项
●服务单位制定按照自身情况制定的服务数量是评估服务提供数量的重要标准，建议评估者要提前了解服务点制定服务数量的依据，确保有理有据，实事求是，从而确保服务点开展服务的效果和评估的效度。
●由于场地的限制，可能存在一些服务点尚未能达到场地设置、设备设施等硬件要求，但仍能充分利用现有资源，发挥服务功能。
建议对于此类服务点应积极鼓励其在继续开展服务的同时寻找更好的服务场地与设备，尽量不要因硬件扣分导致服务点考评不合格。
●考虑到广州市各区经济发展水平及老龄化状况不同，各区在发展社区居家养老服务时鼓励探索适合本地区的不同模式，因地制宜的发展本地区的为老服务。
在进行评估时，本《简表》作为基础性检验手段，用于监督各地区的服务开展状况；
同时大力鼓励各地区扩展服务对象覆盖范围、拓展为老服务内容、提升为老服务质量，推动广州市老年人服务的快速、全面发展。
三服务流程与用表指引
●为规范各社区居家养老服务部操作流程，在总结全市服务发展较成熟的服务点的经验的基础上，制作以下各服务环节所需表格与操作流程图。
服务流程指引图例
服务对象进入服务体系参考表格
两表格均可在管理者上门回访时使用，但意见表并非每次上门回访必须填写
1.广州市居家养老服务申请表
2.广州市居家养老服务对象基本信息收集表
3.广州市居家养老服务对象接受服务情况登记表
4.广州市居家养老服务员工作安排表
5.广州市居家养老服务时数月结登记表
6.广州市居家养老电话访视情况登记表
7.广州市居家养老上门访视情况登记表
8.广州市居家养老医疗服务情况记录表
9.广州市居家养老服务员信息登记表
10.广州市居家养老服务员服务工作意见反馈表
街道\单位：
填表日期：
年月日
申请人姓名
性别
年龄
电话
身份证号码
住址
申请原因
服务标准
金额
社区居委会意见
（盖章）
负责人签名：
年 月 日
街道居家养老服务站意见
区居家养老服务部意见
填表说明：
1.申请原因栏：
请填写所属类别:
（1）“三无”孤寡老年人；
（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的；
（3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的；
（4）80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的；
（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的；
（6）90以上（含90岁）的老人。
2.服务标准栏：
（1）符合第一项服务条件，服务金额300元；
符合第二项至四项服务条件，服务金额200元；
符合第五项至六项服务条件，服务金额100元。
3.此表一式三份，社区居委会、街道居家养老服务站、区居家养老服务部各一份。
4.交申请资料时，请附身份证复印、户口本复印件、低保证、低收证。
年月日
姓名：
性别：
男□女□
出生年月：
年月日
户籍地址：
身份证号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：
□已婚□未婚□丧偶
居住地址：
联系电话：
平安通：
是□否□
居住状况：
□1独居；
□2与配偶同住；
□3与子女同住；
□4仅与重度残疾子女共同居住；
□5与配偶及子女同住；
□6与其他亲属同住；
□7与父母同住；
□8与其他人同住（同住的人是与申请人关系是）
经济状况：
家庭月可支配收入范围：
；
本人月可支配收入:
；
主要经济来源:
□1退休金/低保金：
□2个人积蓄：
□3家庭支持:
□4其他：
健康状况：
1听力2视力3记忆力
4慢性疾病5传染疾病6行动能力
7认知状况8精神状况9其他
日常活动情况：
□1进食（固体食物及饮品）□2洗澡□3穿衣
□4仪容整理（如剃须、剪指甲、扭毛巾等）□5上落床
□6出入洗手间□7如厕（大便控制）□8如厕（小便控制）
（如各项事件需他人协助完成则在选项前打钩）
日常生活技能:
□1煮食□2煲水□3家居清洁□4使用电话□5购物□6洗衣
□7就医□8处理药物（按时、按量服用）□9使用公共交通
□10户外步行（社区内）□11处理金钱（存取钱）□12外出远行（远距离外出）
常用语言：
□1广东话；
□2国语；
□3其他
备注：
服务对象姓名:
年龄:
性别:
类别:
地址:
日期
具体时间
心理慰藉
家居清洁
社交康乐
生活照料与协助
其它
电话访视
上门访视
个人卫生
社区活动
节庆活动
买菜煮饭
送餐（汤）
陪护看病
协助外出
购物
领取物品
长者签名
服务员签名:
服务员
联系方式
家庭住址
服务对象
服务对象住址
上门时间
工作时数（小时）
备注
工作时数小计
类别
服务时数（小时）
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
合计
服务员签名：
填表日期：
年月日
出生年月
时间
内容
访视人签名
访视对象
访视时间
访视人
访视情况
处理情况
访视对象签名
服务对象
家庭住址
主要病史
探访时间
医疗服务内容
建议
签名
血压
脉搏
呼吸
体温
其他
医护人员签名：
升级会员 