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珠海市香洲区科技工贸和信息化局

二零一三年制

自筹资金承诺函

珠海市香洲区科技工贸和信息化局：

如申请项目获得立项，无论政府资助经费是否达到申请的数额，我单位都承诺投入足够的资金确保项目顺利实施。

法人代表：

（签字盖章）

第一部分单位情况

一、主承担单位基本情况

单位基本信息

单位名称

组织机构代码

单位地址

邮政编码

注册日期

注册资金

万

年审日期

（最后一次年审日期）

企业注册所在地

企业所在功能区

开户银行

信用等级

开户户名

账号

联系电话

电子邮箱

传真

网站地址

单位性质

单位特性

单位认定情况

单位人员情况

职工总数

技术人员

大专以上学历人数

高级职称

中级职称

初级职称

法定代表人

单位负责人

项目联系人

姓名

学历

专业

证件号码

/

职务

办公电话

移动电话

E-mail

上一年度经济效益（需提供审计报告）

单位经济效益

年产值

万元

年销售额

出口创汇

万美元

年缴税

总额

年利润

年研究开发经费

主要股东构成

股东名称

（或姓名）

投资者经济形态

法人代码

（身份证号）

是否上市公司

境外公司或外籍

所占

股份

投资方式

二、其他参与单位信息（本项目是否由多家单位联合承担，选是须填写以下信息）

单位1名称

公章

合作方式

联系人

电话

单位2名称

电话

其他单位

三、单位概述

1.管理及技术团队

注释：

核心团队包括总经理、分管技术、市场、财务等方面的副总经理和同类职务的人员，在此填写核心团队成员的教育背景及工作业绩。

2.单位现有能力

注释

（1）研发能力，包括企业的研发队伍和资金投入以及近年来取得的研究开发成果。

（2）生产及营销能力，包括企业的具备的生产条件、经营模式和市场策划能力、销售渠道等。

（3）资金管理能力，包括应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；

是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。

（4）其他特殊能力，包括已获得的质量认证、高新技术企业认证以及其他特殊资格或证明等。

3.单位发展历程及抵御风险能力

包括最初成立情况、重大项目开发、主要产品上市、重大融资事件、公司人员总数变化情况、总资产、净资产、主营业务收入、利润水平的重大突破以及本企业认为的其他重大事件。

第二部分项目主要情况

一、项目基本情况

项目名称

所属领域

项目起止时间

年月-年月

是否有企业科技特派员参加

特派员1姓名

证书号码

特派员2姓名

项目内容摘要：

关键字：

（用；

隔开）

项目执行期内实现的经济效益预测（经济考核验收指标）

累计销售收入

万元

累计净利润

累计缴税总额

累计创汇

新增就业人数

人

项目执行期指从项目起始时间到计划完成时间内的一段时间

二、人员情况

1.项目组主要人员概况

编号

职称

所在单位（简称）

项目分工

签字

第一个人为项目负责人，最多输入10个人。

2.项目组人员详细信息表（前二人）

第一完成人（项目负责人）

（）

所学专业

性别

出生日期

年龄

目前与企业之间的关系

毕业学校

手机

通信地址

自我陈述（经历）

（1）目前与企业之间的关系包括：

全职、兼职、股东、非股东

（2）自我陈述（经历）:

请填写本人优势、技术骨干等情况

第二完成人

三、项目计划进度

起止时间

主要工作内容

年月-年月

四、项目合作协议（本项目由两个以上单位联合承担，则需填写此项）

第三部分项目技术方案

一、项目总体技术概述

1、要达到的技术指标（技术考核验收指标）

2、总体技术方案

通过本项目实施，将提供的研究开发成果及形式（考核验收指标）

二、项目技术开发可行性

1、项目技术现状

2、项目主要研究内容

3、项目技术路线描述

4、项目技术实现依据

阐述设计思想依据（文献、或者专利，或发明等）、关键技术实现的依据、项目技术实现主要面临的风险及应对措施

设计思想依据：

包括文献，或专利，或发明等

三、项目技术成熟性

项目所处阶段

技术水平

课题活动类型

技术来源

关键技术成熟性分析

关键技术成熟性分析（包括采用的现有成熟关键技术、已攻克的关键技术、待研究的关键技术等）须填写项目产品是否经过试用（已试用、尚未试用）、代表性的试用单位及试用时间、代表性的用户意见；

项目产品是否通过技术检测（已检测、尚未检测）、检测单位、检测意见、检测时间；

项目产品是否通过技术鉴定（已鉴定、尚未鉴定）、鉴定单位、鉴定意见、鉴定时间；

项目产品是否已取得相关行业许可认证证书（已取得、未取得、不用取得）、其中已取得：

认证证书的名称、认证单位、发证时间、有限期限；

未取得：

是否已提出申请、提出时间、欲获得的许可认证名称、预计获得时间。

项目是否获得其它国家或部门（省部级以上）计划的支持（已获得、尚未获得）、其中已取得：

计划的名称、获得支持的时间。

四、项目市场与竞争

1.目的意义及市场概述

阐述行业及市场概述、项目产品的市场需求程度、目标市场

（1）行业及市场概述需要简要介绍行业状况、市场容量

（2）目标市场需清晰阐述目标市场状况（规模、趋势、影响因素）

2.竞争分析

阐述竞争优势分析、市场策略（支持保障）

根据主要竞争对手的情况，阐述本产品的竞争优势，项目获利方式，即如何将产品或者服务转化为商业价值，转化为现金流。

如可能会涉及产品销售、技术转让等等

第四部分项目经费信息

一、经费筹集情况（单位：

万元）

总投入经费：

自有

资金

贷款

境外

政府部门

其它

合计

区科工贸信局

政府其它部门

已投入经费

新增经费

政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：

新增经费预算：

（单位：

万元）

总经费

区科工贸信局经费

支出经费

经费额

用途说明

1、人员费

2、设备购置及使用费

3、能源材料费

4、试验外协费

5、差旅费

6、会议费

7、技术创新平台建设

与服务费

（公共服务平台选填）

包括：

（1）平台建设类

（2）平台服务类

8、管理费

9、其他费用

二、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况（单位：

主承担单位

工作分工

经费预算分配情况

参与单位1

参与单位2

其他单位名称（多个单位；

分隔）

第五部分知识产权状况

一、单位拥有知识产权状况（单位：

项数）

专利申请

总数

专利授权

发明

实用新型

外观设计

软件著作权登记

IC布图

登记

植物新品种权

参编

标准数

申请

授权

单位

其中:

近三年年

课题组

其它需要说明的问题

二、项目知识产权状况（单位：

项目已有

知识

产权状况

其它需要说明的问题：

三、本项目完成后获取知识产权预测（单位：

专利申请总数

IC布图登记

参编标准数

四、与项目相关的核心专利情况

专利号码

专利名称

专利类型

专利进展

情况

专利范围

专利权人

名称

性质

专利权人与

项目单位关系

（1）专利权人：

包括申请人名称、申请人性质（单位、个人）、申请人与申报单位的关系。

如果是单位：

专利申请单位与项目申报单位的关系（同一单位，是申报单位的主管单位、存在股权关系、不存在股权及主管关系、合作关系），专利申请个人与申报单位的关系（法定代表人、技术负责人、股东、非股东）；

（2）专利进展情况（申请、已签发受理通知书和专利申请号、签发授权通知书正在公告申请文件、已颁发专利证书）；

（3）专利范围（国内专利、国际专利及申请地）

第六部分本申请项目所附附件清单

附件名称

数量

1.企业营业执照

2.事业单位法人证书

3.组织机构代码证

4.资产负债表

5.损益表

6.高新技术企业证书

7.科学技术成果鉴定证书

8.知识产权证明材料

9.检测报告

10.查新证明

11.新药证书

12.通讯电力入网证

13.生物新品种、农产品、农药登记证

14.特殊产品生产许可证

15.企业各出资方意见

16.各类获奖证书

17.列入国家计划文件或证书

18.环保证明

19.用户意见

20.纳税证明

21.审计报告

22.已投入支出证明材料

23.预算支出证明材料

24.项目合作协议

25.其他

审核意见

承担单位意见

法人代表（签章）：

（单位盖章）

年月日

合作单位意见

法人代表（签章）：

（单位盖章）

合

作

单

位

意

见

主管部门意见

负责人（签名）：

年月日

区

科工贸信

局

审核意

年月日