科研项目伦理审查申请表、主要研究者简历、研究经济利益声明Word格式.doc

科研项目伦理审查申请表、主要研究者简历、研究经济利益声明Word格式.doc

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者信

息

主要研究者姓名：

主要研究者单位/通信地址：

主要研究者联系电话：

电子邮件：

主要研究者指定联系人姓名：

电话：

电子邮件：

研究内容摘要

使用方式：

创伤性非创伤性

研究方案信息

本中心招募受试者人数/总人数：

项目执行年限：

研究类别

临床科研

协作单位

研究形式

研究对象

受试者年龄范围

纳入标准及排除标准

纳入对象：

排除对象：

弱势群体：

精神疾病病入膏肓者孕妇文盲经济困难/无医保者未成年人认知损伤者PI或研究人员学生PI或合作研究者的下属研究单位或申办者的员工

要求具备的特殊条件：

重症监护隔离区手术儿童重症监护静脉输注计算机断层扫描妇科其他（请具体说明）器官移植（请具体说明）

参与研究者（所有参研人员）信息

姓名

职称

工作单位

主要任务

受试者权利

受试者有权决定参加或拒绝本试验，且任何时候都可以退出。

无论何种原因退出，都不会影响医患关系，受试者将得到及时治疗；

受试者隐私权将得到保护；

受试者知情权将得到保护；

因试验引起受试者伤害的，申办者将给予免费治疗，并给予相应经济补偿。

相关签名

主要研究者责任声明

我保证以上信息真实准确，并负责该项目研究全过程的质量保证，承诺该研究数据真实可靠，操作规范，符合研究要求，如有失实，愿意承担相关责任；

承诺该项目研究全过程符合《赫尔辛基宣言》和《人体生物医学研究国际道德指南》等伦理原则，严格保护受试者权益。

本试验如获伦理委员会批准，将接受并执行伦理委员会审查意见；

进行方案修改时要报告伦理委员会，获得批准后执行（注：

为避免对受试者紧急伤害的修正案等可以先执行，然后及时报告）；

及时报告严重不良事件和影响风险与收益比的非预期不良事件；

及时报告提前终止研究或其他伦理委员会的重要决定；

随时应伦理委员会要求，报告正在进行的研究的有关信息，提交最后的结题报告。

主要研究者（项目负责人）：

填表人：

日期：

年月日

秘书组建议审查方式

秘书组建议审查方式：

全体会议审查

快速审查

伦理委员会主任签名：

年月日

秘书签名：

年月日

主要研究者简历

姓名：

性别：

出生年月：

工作单位及职称：

教育经历

学校

学位

授予日期

参加培训情况

学习地点

学习时间

工作经历

单位职务

起止时间

GCP培训情况

论著及科研成果

专业团体或组织任职

签名：

日期：

年月日

编号：

AF/ZZ-03/02.0

研究经济利益声明

（研究者）

项目

项目来源

本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：

受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）

□是■否

受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）

□是□否

接受申办者赠与的礼品（大于200元）（填写具体数字）

接受申办者赠与的仪器设备（填写具体数字）

存在与申办者之间的专利许可

存在与申办者之间的科研成果转让

存在与申办者之间的购买任何财产或不动产的关系

存在与申办者之间的出售任何财产或不动产的关系

□是□否

存在与申办者之间的租借任何财产或不动产的关系

存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票。

本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益

本人的配偶、子女、父母、合伙人在申办者公司担任职务

主要研究者承诺

作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实

签名

日期