三医疗机构有关医院感染管理的规章制度Word格式.docx

三医疗机构有关医院感染管理的规章制度Word格式.docx

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一、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品为关键器材。

关键器材灭菌前应当彻底清洗、干净。

此类物品的灭菌方法包括热力灭菌、辐射灭菌、环氧乙烷灭菌、低温甲醛蒸气灭菌和过氧化氢等离子体灭菌等方法以及用各种灭菌剂如戊二醛、二氧华氯、过氧乙酸和过氧化氢等进行灭菌处理的方法。

使用的灭菌器械和消毒剂应为卫生部批准的产品，使用时应按厂家说明书进行操作。

二、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平

消毒水平可分为高水平、中水平和低水平。

高水平消毒可以杀灭各种微生物包括大量细菌芽孢，即能杀灭一切细菌繁殖体。

（包括结核分枝杆菌）、病毒和真菌。

低水平消毒只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒。

凡是接触皮肤、黏膜的医疗器械应当根据其危险性分别采用不同消毒方法进行消毒。

对半关键器械应当采用高水平或中水平消毒法。

直接进入人体体腔道接触粘膜的中危器械如胃镜、肠镜、阴道镜等，使用后的常常附着大量的、不易清洗干净的粘液，消毒难度大，引起感染的机会较多。

间接接触粘膜或皮肤的医疗用品，如：

呼吸机管道、吸氧管等物品，其结构特殊，不易清洗干净，且主要用于免疫功能低下，易发生感染的病人。

对这些半关键性器材的清洗、消毒处理应特别注意每一个环节。

对非关键性器材由于其只直接或间接与病人健康无损的皮肤相接触，一般只需清洁处理。

需要消毒时常用消毒剂喷雾、浸泡或擦拭消毒。

三、选择消毒、灭菌方法时的原则

（一）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用范围和方法使用。

（二）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

1．对关键器材，必须选用灭菌方法处理。

2.对半关键器材，进行中水平或高水平消毒处理。

3.对非半关键器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清洁处理。

（三）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒灭菌的方法。

1．对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

3．对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

4．对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和／或延长消毒作用时间。

5．消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量和／或延长消毒作用时间。

（四）根据消毒的物品的性质选择消毒方法。

1．耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；

耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

2．不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。

3.对器械的浸泡灭菌时，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。

四、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定

《传染病防治法》第二十九条规定，用于传染病防治的消毒产品应当符合国家卫生标准和卫生规范。

根据《消毒管理办法》的规定，消毒产品包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品。

卫生部对消毒剂、消毒器械实行市场准入制度，只有取得卫生部卫生许可批件的产品才可以上市销售，医疗机构只能使用经过卫生部批准的消毒剂和消毒器械。

一次性医疗用品在我国由食品药品监督管理局管理，只有取得了医疗器械许可证后才可上市，医疗机构也只能使用经过食品药品监督管理局批准的产品。

卫生用品由卫生部门管理，但目前没有实行许可制度，医疗机构应根据检测结果和以往的使用情况选择合格的供应商和安全有效并符合国家卫生标准和卫生规范的产品。

各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用，不得重复使用。

使用过的一次性医疗器械应按照《医疗废物管理条例》及时进行无害化处理。

消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的品质及其合法性是否符合《传染病防治法》和《消毒管理办法》的规定由医院感染管理部门进行审核并接受卫生行政部门的监督检查。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。

【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进行控制的要求。

一、医务人员的手卫生

手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，因此，世界各国对手卫生均给予了高度的重视，采取了各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量。

要惯彻和落实好有头医务人员手卫生的规范，必须做到：

（一）医疗机构应当建立当并落实医院的手卫生制度；

定期开展手卫生工作的全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识、正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒达到规定的要求。

（二）配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生制度提供必要条件，提高医务人员手卫生的依从性。

包括提供流动水、配制数量和放置位置合适的洗手池和水龙头开关、合格的手清洁剂与手消毒剂等。

（三）严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或者手消毒。

在卫生洗手、手上没有可见污物时，可用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手。

洗手或手消毒后应防止手部的再污染，并注意护肤。

（四）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

（五）医疗机构应当每季度对重点部门（ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等）按照正确的监测方法对手消毒效果进行监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测，监测的结果应符合国家有关规定。

二、诊疗环境条件

诊疗环境包括病人所处的空间，即空气、物体表面和地面，其清洁与否关系到病人的就诊条件、舒适度，也关系到病人的就医安全。

因此保持诊疗环境的清洁、干燥是对医疗机构的基本要求。

医疗机构应制定医院诊疗环境的清洁、消毒的规章制度，并认真落实。

第一，在医院的改建、扩建与新建时，应充分考虑诊疗环境空气的清洁与消毒，尤其是应注意通风条件。

当遇有呼吸道传染病病人或呼吸道传染病暴发时，应当采取有效的措施，保持良好的空气流通。

第二，对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、干燥，遇有污染，及时进行清洁和消毒；

对重点部门和特殊诊疗环境，应定期进行清洁与消毒。

三、医务人员的无菌操作技术

医务人员的无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，如不严格遵守，即可直接导致病人发生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。

因此医疗机构必须做到：

1．制定医院医务人员的无菌操作技术规范，并认真落实；

定期进行培训与考核，使医务人员的无菌操作成为医疗活动中的良好习惯。

2．医疗机构应为医务人员的无菌操作技术提供必要的、合适的设施与设备，以保证医务人员严格遵守无菌操作技术规范。

3．定期对医务人员的无菌操作技术进行监督与指导，并做到持续质量改进，以提高医院感染预防和控制的效果，保障医疗质量。

四、医务人员的职业卫生防护

2003年传染性非典型肺炎（SARS）的暴发，导致许多医务人员在救治SARS病人的工作中发生感染，甚至付出了宝贵的生命，使全社会充分认识到医务人员职业卫生防护工作的重要性，卫生部在2004年颁布了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》，为预防医务人员的医院感染及职业卫生防护提供了科学依据。

为此医疗机构应做到：

1．为了保护医务人员的职业安全与身体健康，有效预防和控制医务人员因职业暴露而引发的各种感染性疾病，医疗机构应根据国家的相关法规，制定医院医务人员的职业卫生防护制度，并认真落实；

定期进行培训，使医务人员充分掌握其相关知识与防范措施，有效预防自身感染。

2.医务人员应掌握医院感染“标准预防”的基本原则和具体措施，并能根据情况，在必要时采取适当的额外预防措施。

3．医疗机构应为医务人员提供合格和充足防护用品，以备需要时使用。

4．医务人员发生职业暴露时，应有登记、报告、追踪制度及处理流程与措施等。

五、医院感染危险因素的控制

引起医院感染的因素有很多，我们应通过调查与监测，发现引起医院感染的主要危险因素，并采取有针对性的措施，以提高医院感染预防与控制的效果。

1．易感因素：

包括年龄、基础疾病、放疗与化疗、免疫抑制剂的使用、器官移植、环境的变化、人口的不断增长和拥挤等，这些因素使病人发生医院感染的危险性大大增加；

抗菌药物的大量应用，多重耐药性细菌的产生，增加了病人内源性感染和真菌感染的机会。

2．侵袭性操作，包括各种插管、导管、引流管的增加，内镜检查的增多，以及微创外科手术在临床上的广泛应用，增加了病原菌侵人人体的机会，增加了病人发生医院感染的危险性。

3．医院感染管理的重点部门：

包括ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器管移植病房、血液透析病房等，这些部门的住院病人，其医院感染率较普通病房高出许多。

4.医院感染的主要感染部位：

包括呼吸道、手术切口、胃肠道和泌尿道，这4个部位的医院感染占了整个医院感染的80％以上。

医疗机构应根据其收治病人的情况、科室设置的特点和医院感染监测的结果，针对上述易感因素、侵袭性操作、重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

【释义】本条是关于医疗机构及其人员在为病人诊疗、护理等医疗活动过程中，要严格执行隔离技术规范的规定。

按照本条规定，医疗机构应当根据病原体的传播途径采取相应隔离措施。

一、隔离技术主要包括：

（一）建筑布局的隔离与功能流程：

布局与功能流程，应达到“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的要求，功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流导致的污染。

在建筑分区方面：

（l）医疗机构应进行区域性划分为低危险区（清洁区）、中等危险区（半污染区）、高危险区（污染区）、极高危险区（重点保护区）；

（2）隔离病区应分为“三区”“两通道”和“两缓冲”并有实际屏障和设有隔离标志；

（3）病室隔离用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。

（二）防护隔离：

医疗机构应熟练掌握和正确使用防护用品如：

口罩、护目镜、手套、隔离衣等并了解使用中注意的问题。

（三）隔离技术：

（l）标准预防：

针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本隔离措施。

（2）基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加基于传播方式的隔离预防。

根据病原体传播途径不同采取相应的隔离措施：

①对确诊或可疑传染病人在标准预防的基础上附加基于传播方式的隔离预防（即根据传播途径不同采取相应的隔离技术措施）。

②对耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）耐万古霉素的肠球菌〔VRE）等新发多重耐药菌也要采取隔离措施

二、针对感染性疾病传播的“三个环节”，即感染源、传播途径和易感者（易感宿主）。

采取隔离感染源、切断传播途径和保护易感宿主，在预防感染性疾病的传播起着重要作用。

（一）隔离感染源的方法

1.传染病人与普通病人严格分开安置。

2.感染病人与非感染病人分区／室安置。

3.感染病人与高度易感病人分别安置。

4.同种病原体感染病人可同住一室；

5.可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离。

6.根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。

7.成人与婴幼儿感染病人分别安置。

（二）阻断传播途径的方法

病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。

传播途径有5种，包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）。

1．空气传播：

长期停留在空气中的含有病原微生物的飞沫颗粒（≤5µ

m）或含有传染因子的尘埃引起的病原微生物在空气当中播散可以被同病房的宿主吸入或播散到更远的距离。

如果病人确诊或可疑感染了经空气传播的疾病，如结核、水痘、麻疹、等，应在标准预防的基础上还要采用空气传播的隔离预防，要采用以下隔离措施：

（l）确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房；

（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；

（3）尽可能避免转移病人的和限制病人活动范围。

必须运送时注意医务人员的防护；

当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播；

（4）加强通风设施和做好空气消毒。

2．飞沫传播：

是一种近距离（一米以内）传播。

传染源产生带有微生物的飞沫核（≥5µ

m）在空气中移行短距离后移植到宿主的上呼吸道而导致传播。

如果病人确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如SARS、百日咳、病毒性腮腺炎等，在标准预防的基础上还应采用飞沫传播隔离预防措施。

（1）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上；

（2）自然通风，空气不需特殊的处理；

（3）可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房；

（4）无条件时相同病原体感染的病人可同住一室；

（5）当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩。

3．接触传播：

是医院感染医、患之间交叉感染的最重要的的传播途径，分为两类：

（l）直接接触传播，即在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。

（2）间接触传播。

即易感者通过接触了被污染的医疗设备、器械和日常生活用品而造成的传播。

被污染的手在此种传播中起着重要作用，

对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，应在进行标准预预防的基础上，还应采用接触传播隔离预防。

（l）确诊或可疑病人安置在单人隔离房间；

（2）无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室；

（3）限制病人的活动范围。

减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染。

（三）保护易感宿主的措施

保护易感宿主的措施可以采取：

（l）对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时对易感宿主实施预防性免疫注射。

（2）免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置。

（3）必要时根据不同的感染病人进行分组护理。

第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

【释义】本条是关于建立本机构医务人员职业防护制度和具体相关措施的规定。

按照本条规定，医疗机构在日常医疗活动中，除提供必要的防护用品外，在特殊的医院感染暴发时，也应及时提供相关防护用品等以保证医务人员的职业安全。

基本的措施包括：

手部卫生、标准预防、着装防护等等。

第十六条医疗机构应当严格按照《杭菌药物临床应用指导原则》，加强杭菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

【释义】本条是关于抗菌药物临床合理使用和耐药菌监测管理的规定。

按照本办法规定，我国抗菌药物临床应用和耐药菌监测，必须按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求和规定执行。

抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（部分也可用于局部）的各种化学药物。

合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。

为此，医院应当建立管理制度保证抗菌药物的合理应用，同时，临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。

抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的作用，可以治疗由细菌、真菌等病原体所致的感染性疾病。

自从1935年第一个磺胺药应用于临床和1941年青霉素问世后，抗菌药物迅速发展，目前应用于临床的己有200余种。

七十年来感染性疾病的预后已有了很大改观，但同时也出现了耐药性、菌群失调、二重感染、抗菌药物毒副作用和过敏反应等一系列问题。

越来越高的抗菌药物研发成本使新品种的价格也成倍上升。

加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用、安全使用，对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担具有十分重要的意义。

抗菌药物的不合理应用是导致当今耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因。

耐药菌感染则是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要因索。

如何科学管理和合理使用抗菌药物，应成为医院感染管理的一项重要内容。

本办法规定参与抗菌药物临床应用管理，是医院感染管理部门和医院感染管理专（兼）职人员的职责。

WHO于2000年发布推广“遏制抗微生物药品耐药性全球战略”，其中制定“抗微生物应用指南”是其重要的内容之一。

发达国家和一些发展中国家制订适用于本国的治疗指南，对抗菌药物的使用实行规范化的严格管理，取得了很好的效果。

为推动我国合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），分抗菌药物临床应用的基本原则、抗菌药物临床应用的管理、各类抗菌药物的适应证和注意事项和各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗等四个部分，2004年发布并正式实施。

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两个方面：

（l）有无指征应用抗菌药物：

（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。

结合《指导原则》，本条可以从以下方面理解：

一、抗菌药物的分级管理

各医疗机构必须按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类实行分级管理。

1．分级原则

（1）非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（2）限制使用：

与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用；

（3）特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用，临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，疗效或安全性临床资料尚较少或并不优于现用药物者，或药品价格昂贵。

2．分级管理办法

根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物；

严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；

特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

临床医师可开非限制使用抗菌药物处方；

应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；

需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

二、抗菌药物治疗性应用的基本原则

1．抗菌药物应用必须具有明确适应症。

由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染，具备指证时可使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物；

2根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物。

有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养；

门诊病人根据病情需要开展病原学检查和药敏工作；

3．根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同选择抗菌药物；

4．根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。

抗菌药物治疗方案应综合病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

抗菌药物的联合应用要有明确指征

（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。

三、抗菌药物预防性应用的基本原则

1．内科及儿科预防用药

（2）用于预防一种