普通医院健康体检表文档格式.doc

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民族

贴

相

片

处

籍贯

婚否

职业

联系方式

所在单位

既往史

内

科

血压

mm/Hg

发育及营养状况

医师签字:

心脏

肺脏

外科

身高

公分

体重

公斤

四肢

淋巴

甲状腺

脊柱

五

官

眼

视力

右：

左：

辨色能力

咽喉

嗅觉

身形评估

标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□

心电图

彩超检查

（检查项目：

肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）

肝:

双肾:

胆:

胰:

脾:

子宫及附件:

化验室

血糖、血脂，女性白带常规）

血常规：

肝功能:

尿常规：

血糖：

乙肝两对半：

白带常规:

健康评估

医院公章

年月日

备注：

检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；

体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：

检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；

其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：

不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；

未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。