脑瘫儿童康复评估量表.docx
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脑瘫儿童康复评估量表
.
神经系统评定表
姓名：
项目
上腹壁
中腹壁
浅
反
下腹壁
射
提睾
反射
跖反射
肱二
头肌
肱三
深
头肌
反
膝腱
射
反射
跟腱
反射
内收
反射肌
Hoffmann
原
始
反Babinski
射
及
Chaddcd
病
理
反
ATNR
射
STNR
Moro
吸吮反射
性别：
年龄：
次123
4
日
期
左
右
左
原始
右
反射
左
及病
右
理反
射
左
右
左
右
左
右
左
右
感觉
左
右
左
右
左
右
左
共济
右
运动
左
右
左
右
左
其他
右
病案号：
次1234
项目
日
期
侧弯反射
左
右
握持反射
左
右
掌颌反射
左
右
髌阵挛
左
右
踝阵挛
左
右
痛觉
左
右
温度觉
左
右
触觉
左
右
地址觉
左
右
指鼻试验
左
右
跟膝胫试验
左
右
Romb-Rg征
左
右
立直反应
颈
躯
干
平衡反应
坐
立
降落伞反应
.
.
注：
表中浅反射、原始反射、病理反射、及其他栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。
深反射记录方法：
消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、连续阵挛“+++++”。
感觉及共济运动正常或能用“N”表示，异常或不能够用“AN”表示。
检查者签字：
上肢徒手肌力议论记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月日
月日
月日
月日
月日
月日
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
肩胛骨
下掣
斜方肌下部
内收
斜方肌中部
菱形肌
屈曲
三角肌前部
伸展
背阔肌
大圆肌
外展
三角肌中部
水平外展
三角肌后部
肩
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
屈曲
肱二头肌
肘
肱桡肌
伸展
肱三头肌
前臂
旋前
旋前肌群
旋后
旋后肌群
掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
腕
桡侧腕长、
背伸
短伸肌
尺侧腕伸肌
MP屈曲
蚓状肌
PIP屈曲
指浅屈肌
DIP屈曲
指深屈肌
四指
MP伸展
指总伸肌
内收
骨间掌侧肌
外展
骨间背侧肌
外展
小指展肌
对掌
小指对掌肌
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
.
.
IP屈曲
拇长屈肌
MP伸展
拇短伸肌
IP伸展
拇长伸肌
外展
拇短展肌
拇长展肌
内收
拇收肌
对掌
拇指对掌肌
颈及躯干徒手肌力议论记录表
左
侧
月
月
月
部位
运动
肌群
日
日
日
颈
前屈
胸锁乳突肌
后伸
后伸肌群
屈曲
腹直肌
旋转
腹外斜肌
腹内斜肌
躯干
胸背部伸肌群
后伸
腰背部伸肌群
骨盆上提
腰方肌
右侧
月月月
日日日
下肢徒手肌力议论记录表
左侧
右
侧
月
月
月
部位
运动
肌群
月日月日
月
日
日
日
日
屈曲
髂腰肌
伸展
臀大肌
髋
外展
臀中肌
内收
内收肌群
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
屈曲
股二头肌
膝
半腱、半膜肌
伸展
股四头肌
背屈
胫骨前肌
踝
跖屈
腓肠肌
比目鱼肌
内翻
胫骨后肌
.
.
外翻
腓骨长肌
腓骨短肌
MP屈曲
蚓状肌
MP伸展
趾长伸肌
趾短伸肌
趾
PIP屈曲
趾短屈肌
DIP屈曲
趾长屈肌
MP屈曲
拇短屈肌
MP伸展
拇短趾伸肌
拇指
IP屈曲
拇长屈肌
IP伸展
拇长伸肌
注：
MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth）
右部位左
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
.
.
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
伸踝肌群
其他
上肢关节活动度议论记录表
左
侧
部
检查
正常
右
侧
月日
月日
值
月日
月日
月日
月日
项目
ap
a
p
位
（。
）
ap
a
p
ap
ap
屈曲
~180
伸展
~50
肩
内收
~45
外展
~180
内旋
~70
外旋
~90
肘
屈曲
~150
伸展
~0
前
旋前
~90
臂
旋后
~90
掌曲
~90
腕
背伸
~70
桡偏
~25
尺偏
~55
MP屈曲
~90
MP伸展
~45
四
PIP屈曲
~100
指
PIP伸展
~0
DIP屈曲
~90
DIP伸展
~10
MP屈曲
~60
拇
IP伸展
~80
MP伸展
~10
指
IP伸展
~10
内收
.
.
外展~70
注：
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.因痉挛以致关节活动受限在角度后用“S”表示,因悲伤以致活动受限在角度后用“P”表示。
颈、躯干及下肢关节活动度议论记录表
左
侧
部
检查
正常
右
侧
月日
月日
值
月日
月日
月日
月日
项目
a
p
a
p
位
（。
）
ap
a
p
ap
ap
前屈
~45
颈
后伸
~45
旋转
~60
侧屈
~45
屈曲
~80
躯
伸展
~25
干
旋转
~45
侧屈
~35
屈曲
~125
伸展
~15
髋
内收
~30
外展
~45
内旋
~45
外旋
~45
膝
屈曲
~150
伸展
~0
背屈
~20
踝
跖屈
~45
内翻
~35
外翻
~20
ＭP屈曲
~35
ＭP伸展
~40
足
PIP屈曲
~35
趾
PIP伸展
~0
DIP屈曲
~50
DIP伸展
~0
注：
1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节
2.
因痉挛以致关节活动受限在角度后用“
S”表示,因悲伤以致活动受限在角度后用“
P”表示。
.
.
项目
一、认知功能
1、认识常有形状
2、分辨常有看法
3、认识基本空间看法
4、认识四种颜色
5、认识画上的东西
6、能画圆、竖、横、斜线
7、注意力可集中刹时
8、对经过事情的记忆
9、追求帮助表达意愿
10、能数数和做加减法
合计
二、语言功能
1、理解如冷、热、饿
2、有沟通的梦想
3、能理解别人的表情动作
4、能表达自己的需求
5、能说2～3个字的句
子
6、能模拟口部动作
7、能发b，p，a，o，
ao等音
8、能依照简单指令
9、能简单复述
10、能看图说简单的话
合计
三、运动能力
1、头部控制
脑瘫少儿综合功能评定表
分数
月月月项目
日日日
6、站
7、走
8、上、下楼梯
9、伸手取物
10、拇食指取物
合计
四、自理动作
1、开水龙头
2、洗脸、洗手
3、刷牙
4、端碗
5、用手或勺进食
6、脱穿上衣
7、脱穿裤子
8、脱穿鞋袜
9、解系扣子
8、脱穿鞋袜
合计
五、社会适应
1、认识家庭成员
2、尊敬别人，见人打招
呼
3、参加集体性游戏
4、能自我称号和表达所
有关系
5、能与母亲走开
6、知道注意安全不动电
火
7、认识所在环境
分数
月月月
日日日
.
.
2、翻身
8、能与家人亲近
3、坐
9、懂得健康和生病
10、能简单回答社会性
4、爬
问题
5、跪
合
计
总分：
（1）
（2）
（3）
功能状态总评：
分标准（采用百分制）：
（1）每项完成：
2分。
总分：
100分
（2）每项大部分完成：
1.5分。
总分：
75分（3）每项完成一半：
1分。
总分：
50分。
（4）每项小部分完成：
0.5分。
总分25分。
（5）未能完成：
0分。
总分：
0分。
动作
一、个人卫生动作
1洗脸、洗手
2刷牙
3梳头
4使用手巾
5洗脚
二、进食动作
1奶瓶吸吮
2用手进食
3用吸管吸引
4用勺叉进食
5端碗
6用茶杯饮水
7水果剥皮
三、换衣动作
1脱上衣
2脱裤子
3穿上衣
4穿裤子
5穿脱袜子
6穿脱鞋
平常生活活动能力（ADL）议论表
得
分
月
月
月
动
作
日
日
日
（七岁前）
1
大小便会表示
2
会招手招呼
3
能简单回答以下问题
4
能表达意愿
七、床上运动
1翻身
2仰卧位坐位
3坐位膝立位
4独立坐位
5爬
6物品料理
八、移位动作
床、轮椅或步行
1
器
2
轮椅具椅子或便
器
3
操作手闸
4
乘轮椅开头门
5
搬动前进轮椅
6
移着手动轮椅
得分
月月月
日日日
.
.
7系鞋带扣子拉锁
四、排便动作
九、步行动作
1
能控制大小便
（包括协助具）
2
小便自我办理
1
扶站
3
大便自我办理
2
扶物或步行器行
走
五、器具使用
3
独站
1
电器插销使用
4
单脚站
2
电器开头使用
5
独行5M
3
开、关水龙头
6
蹲起
4
剪刀的使用
7
能上下台阶
六、认知沟通动作
8
独行5M以上
（七岁后）
总
分
1
书写
评估医生
2与人讲话
3翻册页
4注意力集中
评分标准：
满分
100分
50项
能独立完成
每项2分
能独立完成、但时间长
每项1.5
分
能完成，但需要帮助
每项1分
两项中完成一项
每项1分
不能够完成
每项0分
构音器官结构与运动功能的主观评估：
结构功能
下颌
唇部
牙齿
舌部
软、硬腭
悬雍垂
呼吸
构音器官结构与运动功能的客观评估：
.
.
DR（pa）DR（ta）DR（ka）DR（pataka）DR（pata）DR（paka）DR（kata）
口腔轮流运动速率（DR）情况：
汉语构音能力测试
汉语构音清楚度（%）：
\37=（%）
声调清楚度：
韵母清楚度：
声母构音清楚度：
汉语构音清楚度相对年龄：
汉语构音能力测试记录表
出生年月：
评估日期：
记录说明：
正确“\/”;
歪曲：
“×”；
遗漏：
“—”
取代：
实发音的拼音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
序号
词
目标音
S1
桌
zh
12
鸡
j
25
菇
g
38
拔
b
zhuo
ji
gu
ba
S2
象
iang
13
七
q
26
哭
k
39
鹅
e
xiang
qi
ku
e
1
包
b
14
吸
x
27
壳
k
40
一
i
bao
xi
ke
yi
2
抛
p
15
猪
zh
28
纸
zh
41
家
ia
pao
zhu
zhi
jia
3
猫
m
16
出
ch
29
室
sh
42
浇
iao
mao
chu
shi
jiao
4
飞
f
17
书
sh
30
自
z
43
乌
u
fei
shu
zi
wu
5
刀
d
18
肉
r
31
刺
c
44
雨
u
dao
rou
ci
yu
6
套
t
19
紫
z
32
蓝
an
45
椅
i
tao
zi
lan
yi
7
闹
n
20
粗
c
33
狼
ang
46
鼻
i
nao
cu
lang
bi
8
鹿
l
21
四
s
34
心
in
47
蛙
1
lu
si
xin
wa
.
.
9
高
g
22
杯
b
35
星
ing
48
娃
2
gao
bei
xing
wa
10
拷
k
23
泡
p
36
船
uan
49
瓦
3
kao
pao
chuan
wa
11
河
h
24
稻
d
37
床
uang
50
袜
4
v
dao
chuang
wa
he
脑瘫少儿粗大运动功能测试（
GMFM）
项
目
得分
仰
卧
1
头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部
0123
2
把手放在中线位，双手合拢
0123
3
仰头45度
0123
4
屈曲右侧髋、膝关节
0123
5
屈曲左侧髋、膝关节
0123
6
伸出右手
高出中线
0123
7
伸出左手
高出中线
0123
8
从右侧翻身到俯卧位
0123
9从左侧翻身到俯卧位
俯
卧
10
仰头向上
0123
11
直臂支撑，仰头，抬起胸部
0123
12
右前臂支撑，左前臂挺直向前
0123
13
左前臂支撑，右前臂挺直向前
0123
14
从右侧翻身到仰卧位
0123
15
从左侧翻身到仰卧位
0123
16
用上肢向右水平转动
90度
0123
17
用上肢向左水平转动
90度
0123
坐
位
18
抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线
0123
19
向右侧翻身到坐位
0123
20
向左侧翻身到坐位
0123
21
检查者支撑背部，保持头直立
3秒钟
0123
22
检查者支撑背部，保持头直立在中线位
10秒钟
0123
23
双臂撑地坐，保持
5秒钟
0123
24
双臂游离坐，保持
3秒钟
0123
.
.
25
前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑
0123
26
触到在右后方
45度的玩具后恢复坐位
0123
27
触到在左后方
45度的玩具后恢复坐位
0123
28
右侧坐，双臂游离，保持
5秒钟
0123
29
左侧坐，双臂游离，保持
5秒钟
0123
30
从坐位慢慢回到俯卧位
0123
31
从坐向右侧转到
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