社区卫生服务中心社区诊断报告Word文件下载.docx
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一、组织机构
组长：
李桂森
副组长：
孙莉莉
组员：
林宏琴、商景文、国俊、闫晨晨、刘畅、宋小莹
安和安静办事处
杜灵芝、韩冰
黄盛楠、刘啊莹
王磊、范春丽、王淑芬、郭静、任丽萍
3
二、社区有关资料的采集时间和方法
1、社区资料的采集方法及时间
（1）依据社区卫生服务中心部署，从2015年3月到2016年7月对所辖社区进行拉网式入户调查；
2015年3月对社区退休工人进行健康体检和专案立项建档，基本上完成了的所辖社区健康档案的摸底入户建档过程。
2015年5月下旬开始进行分类统计、整理过程，为下一步实施卫生服务打下基础。
2、社区资料采集的过程
（1）组织卫生服务中心卫技工作人员业务培训，统一认识，统一标准，统一入户调查问卷方法，做到个人领会，集体商议，分工协调，确保采集资料可信性和准确性。
（2）认真设计入户调查问卷：
《社区卫生服务中心居民健康档案》、《居民健康信息采集（家庭）》、《居民健康档案信息采集表
（二）》、《60岁及以上老年人健康档案》、《60岁及以上老年人健康档案（三）》等。
针对社区卫生服务的特点，以家庭为单位进社区，入户逐一问卷调查、采集详细家庭及个人健康资料；
建立居民家庭健康档案。
（3）采用专访法，组织卫生中心专业工作人员到居委会、街道办、残联等相关单位采集资料（如：
残疾等）、摘录社区卫生服务范围内的有关信息，并建立档案。
（4）社区卫生服务中心与居委会联手，电话通知社区60岁以上老人到卫生服务中心进行健康咨询、测身高体重、血压脉搏、血糖、B超、外科检查、内科体检，筛选并确立部分辅助检查，建立社区60岁以上老人档案。
（2）社区卫生服务机构现有资料收集
1.社区卫生服务机构各项工作统计报表；
2.日常社区诊疗工作记录，如门诊日志、住院病历、家庭病床病历、健康体检记录、高危人群登记表、儿童免疫档案、儿童健康查体记录等；
3.报告卡（单）、登记册，如：
传染病、职业病发病报告卡或登记册，慢性病发病及死亡报告登记册、出生登记册及死亡登记册等；
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社区调查现况
概况
对现有资料进行整理和统计分析，主要利用EXCEL软件的统计功能。
1、安和办事处的自然环境状况：
安和办事处位于哈尔滨市道里区。
安和街道位于黑龙江省哈尔滨市道里区北部。
5个社区，面积6万平方公里，辖5个社区居委会。
2015年常住人口24318人;
东界安升街，南界为新阳路，西界安红街，北界安隆街。
道两边店面林立，系全市政治、经济、文化和交通中心。
社区居民居住条件一般，城市园林绿化、环境卫生、公共交通、排水、消防、防洪、自来水普及100%等公共设施较好。
社区内目前有区级医院1所，社区卫生服务中心1所,社区卫生服务站1所，家庭医生健康指导市13个、私人诊所3个，18个药店，基本满足居民卫生服务需求。
2、社区人口学特征：
本次共调查1250份家庭，涉及2967人
男性1830人、女性1137人、男女性别比为1.6%
全人口平均年龄为36.16岁，人口以老龄化为主，60岁以上占全人口的17.03%，老年负担系数13.91%，离退休人口所占比例大为12.36%，说明本地区已成为老龄化社区，今后服务对象也主要是老年人，家庭主要劳动年龄人口比重下降，社区和家庭经济压力增加，文盲率一般为0.8%，知识文化结构良性发展。
结果与分析
一、社区概况
表1安和社区居民概况
社区名称
户籍人口数
居住人口数
残疾人数
60岁以上人数
低保人口数
安和社区
24318
24769
256
3157
365
安和社区实际居住人口远远多于户籍人口，增加了社区卫生服务难度和压力，同时相对与社区人口数量，社区卫生服务中心的人员配备明显薄弱。
二、通过健立居民健康档案获得的社区居民年龄构成情况
表3人口年龄构成
人数
所占总人口比率
年龄组
0～6
909
3.7%%
7～17
346
1.4%
17～59（男）
823
3.4%
17～59（女）
921
3.8%
60～120
547
2.25%
三、通过儿童保健获得的社区学龄前儿童基本情况
表42015年管理学龄前儿童年龄分布
年龄段
人数（人）
0～
135
1～
230
2～
173
3～
161
4～
5～6
75
合计
由于我中心管理的儿童以散居儿童为主，所以在年龄分布上以3岁以下为主。
表5.2015年0-3岁儿童体检基本情况
儿童人数
所占比率
体检儿童数
100%
体重<
-2SD
2
0.22%
身高/体重<
身高/体重达标
907
99.8%
身高/体重>
+2SD
10
1.1%
0-2岁儿童体检结果显示：
儿童身高/体重达标率达，体检的909名儿童中仅2人体重小于平均体重，说明我社区儿童身高体重发育良好。
表62015年新生儿情况
新生儿数
118
男
66
55.9%
女
52
44.0%
我安和社区2015年度新生儿111人，男婴59人，女婴52人。
无死胎。
四、通过妇女保健获得的社区孕产妇基本情况
表72015年孕产妇产后访视情况
孕产妇人数
孕产妇
0.4%
产后访视人数
我中心2015年孕产妇产后访视率达100%。
五、通过65岁以上老年人体检获得的社区65岁以上老年人中慢性非传染性疾病的患病情况
表860岁以上老人慢病患病情况
患病人数
患病比率
调查人数
2967
高血压
135
4.6%
冠心病
22
0.74%
糖尿病
34
1.15%
脑卒中
15
0.5%
恶性肿瘤
慢性支气管炎
60岁以上老人中慢病患病率前三位的是:
高血压、糖尿病、冠心病、。
四、人群疾病谱
1、流行病学调查诊断
1.1、社区健康与疾病状况（现有资料分析）
1.1.1、2015年居民死亡率占调查总人口数约0.07％
1.1.2、安和社区2015年居民死亡人数为：
415人；
死因顺位依次为：
心脑血管病347人，占死亡人数比例83.6%、恶性肿瘤53人，占死亡人数比例12.77%、内分泌代谢病5人，占死亡人数比例1.2%、损伤与中毒5人（其中中毒4人，车祸1人），占死亡人数比例1.2%、呼吸系统疾病4人，占死亡人数比例0.96%、自杀1人、消化系统病0人、精神病0人、泌尿生殖系统病0人、传染病与寄生虫0人。
1.1.3、安和社区2015年主要慢性病死亡率变化趋势：
近年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，心脑血管病的死亡率有上升的趋势。
2、流行病学调查
2.1、
调查人群基本情况本次调查借助健康档案的建立，累计为1250户家庭、2967人建立了健康档案。
2.2
、患病率情况 经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、传染病（水痘：
21例、手足口：
15例、结核4例、腮腺炎3例、猩红热1例）慢性呼吸系统病、胃及十二指肠疾病、结石、恶性肿瘤、其它心血管病、其它慢性病。
高血压患者发现率8.57%，糖尿病患者发现率2.44%、另本社区有精神、肢体、聋哑、智障、盲人等残疾病人231名，虽然人数虽然人数占总人口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量
造成了较大的影响。
这些人是社区康复的主要对象。
3、几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征
一般高血压患者占社区≥18岁人群的8.5%，超过我社区已知有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病人常规血压测量工作制度。
既往高血压患者中，不服药的占32%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一，显示了高血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。
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、人类学定性调查结果
常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：
高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病的发病与遗传有关。
5、当地主要的健康问题
召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们认为：
影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方式等有关。
6、行为因素分布
行为因素的分布及顺位：
依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、肥胖、嗜盐、饮咖啡。
7、危险因素分析：
与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：
社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、肥胖、嗜盐、烟酒嗜好和饮水习惯等。
8、气候因素分析：
哈尔滨市地处中国东北部，四季气候变化明显，冬季时间长，导致其高血压、心脑疾病发病率高。
五、主要危险因素
1、人群吸烟率8.7%、饮酒率7.6%、嗜盐率2.2%、缺少体育运动71.8%
2、本地与高发的慢性病有关的影响因素，根据相关系数，危险度依次为：
缺乏体育锻炼、吸烟、嗜酒、嗜盐、肥胖、高脂饮食和高脂血症、缺乏健康的体育锻炼，忽视定期健康体检，营养发育状况不均衡，生活紧张，还有部分人群人际关系紧张，性功能障碍，获得卫生服务障碍和人格障碍等。
根据上述危险因素，提倡以不吸烟、健康饮酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育宣传活动。
六、安和社区资源卫生资源诊断
1、组织资源
社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。
本次健康档案建立和调查工作统一布置，卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。
2、人力资源
社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；
卫生行政部门派人短期参与方案资料的收集。
3、机构资源
社区内目前有区级医院1所，社区卫生服务中心1所,社区卫生服务站1所，家庭医生健康指导室13个、私人诊所3个，18个药店，基本满足居民卫生服务需求。
4、经济资源
有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。
各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务工作的顺利进行。
5、经济资源
政府对卫生投入每年300余万元，
七、安和社区可动员的潜力
1、群众追求健康、长寿的潜在需求
改善就医行为，对疾病的因果观进行正确认识，改变健康
信念模式，增强自我保健意识，激发居民主动参与，为自己的健康负责的积极性和责任心，广泛宣传，不断提高自我保健能力。
2、社区政治经济发展潜能政策环境诊断
2.1政策环境
根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。
2.2经济环境
近3年来，我社区国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。
2.3
社会环境 本社区企业欠发达，居民住房一般，经济收入较为稳定，群众安居乐业，积极踊跃参与社区的各种活动。
生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。
结合政府的发展目标，把维护社区健康与精神文明建设相结合，密切党群关系，促进社会安定和经济繁荣，必需动员行政干预的力量，加快社区政治、经济的发展。
3、通过卫生机构的体制改革，提高服务效率、效果和效益。
卫生机构的体制改革是政府行为，要把被动转向主动，从孤立转向协调，从片断转向连续，从局部转向整体，扩大服务内容，提高整体素质。
4、改变社区解决健康问题的习惯
社区卫生服务必须从独立由医疗卫生机构负责转向全社区负责，从卫生行为转向政府行为，把群众行为转变社区健康意识和健康消费观念。
八、卫生资源分布及利用
1、家庭支付医院预防、保健经费高，年平均626.45元，其中500元以下占75.61%、500—1000元占12.91%、1000元以上占11.42%。
2、卫生医疗机构分布基本合理,家庭离卫生机构一公里以内占79.6%，一公里以上占19.1%。
3、支付医疗费用的方式以城镇职工医疗保险为主占68.9%，其次是城镇居民医保:
29.1%，再次为：
自费、公费统筹等。
4、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市级医院为主占59.14%，其次为省级医院，再次为门诊部、区级医院、个体开业、社区卫生服务中心、部队医院等。
应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。
应加强本服务中心的宣传。
o
九、医疗服务消费
1、两周病伤发生率为1.2%，仍以感冒和高血压病等慢性病为主。
病或伤看病率为58.3%，未就诊的原因依次：
自我医疗、自感病轻、经济困难、无有效的治疗措施、无时间、医疗态度不好。
自我医疗药主要从药店购买，其次是家庭药箱或以前余药。
看病地点以省级医院（14.00%）、区级医院（59.14%）、社区卫生中心（4.12%），就诊科别以内科为主（48.8%），其次是妇科和儿科。
两周病伤内平均医药费用为813.55元，车费及其他费用为11.75元，此病平均持续天数为6天，休工3.4天，休学为0.22天，卧床为5天，65.9%未愈。
2、本社区住院比例为0.69%，因病住院占有98.12%，住院疾病仍以呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病为主。
损伤中毒原因以意外事故为主，其中主要集中在老年人口，住院地点仍以县级医院为主占73.6%，其次为省市级医院占9.9%。
住院科别前三位依次为内科：
38.5%、妇科：
16.5%、外科：
28.8%，住院平均天数为13天。
当天诊断住院率达76.9%。
83.5%的住院病人有人陪住。
其中81.3%为家属，住院支付以社会医疗保险为主（38.96%），其次为农村合作医疗（31.5%）。
住院支付药费平均为2980元，车费营养费陪护费总和平均为100元。
十、老年卫生保健
本次调查60岁及以上老人为547人，调查结果显示：
56%的老人主要靠自己本人供养，其次为子女40.5%，生活居住情况主要是大家庭52.4%，其次是与配偶在一起的为37.7%，独居生活的较少为9.7%，在大家庭生活的老人91.2%有独立的房室，生活能够自理的为91.7%，有困难及不能自理的为8.1%，在料理有困难不能料理时，一般求助于配偶为45.1%，其次为子女34.3%。
12．6%的老人无自我保健措施，有自我保健措施的主要选择生活规律的42.4%和体育锻炼（28.5%）、次为控制饮食（10.9%）、吃营养药最少为2.5%。
93.2%的老人每天吃三顿，其次四顿及以上者为3.8%，每天主食摄入量以6-8两为主47.8%，其次为〈6两为39.9%。
本社区肥胖老人为15.4%，健康状况差的为12.2%，仅12%的老人常在单位/街道/村里做国所能及的社会工作。
十一、婴幼儿卫生保健
由于本次调查婴幼儿样本量太少，不能够作为调查依据，故给予忽略不计。
十二、社区妇女儿童保健
本次调查本社区家里六岁以下儿童有330人。
孕产妇118人，初中及初中以下文化程度的占1.07%，高中及以上文化程度的占58.02%，职业分布依次为工人、个体、商业服务、金融财务等。
100%有孕期产前检查，其中共检查8-12次的为58.5%，主要在三级医疗机构里检查的为88.4%，家里距产前医院的2-5公里为多（59.9%），第一次产前检查在12周内的为95.1%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的为100%，有参加孕妇课堂为98.1%，其中听课在3次以上的为78.33%，孕妇课堂主办者为社区医院联合哈尔滨市第一人民医院为90.9%，健康教育普及母乳喂养知识的为100%。
分娩医院主要为三级医院/保健院，分娩医院距离2-5公里为100%，100%的有产后访视，其中100%为社区卫生服务中心，产后访视一次以上的为98%，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的82%，90%的母亲知道纯母乳喂养延续大于6个月。
100%的孩子有进行定期体检，在社区卫生服务中心，小孩的两周的患疾病状况依次为腹泻、呼吸道感染，意外事故。
小孩当前疾病以龋齿最多，其次为贫血，主要存在偏食、挑食、任性、注意力不集中、吃手指和遗尿。
最希望通过医生咨询获得妇幼保健知识。
其次为微信、讲座、电视广播、书刊、小册子、电话咨询、组织家长会。
本次调查18-59岁妇女有921人，文盲率达3.85%，疾病谱以更年期综合征、子宫肌瘤、乳房肿物、宫颈炎、阴道炎、卵巢良性肿瘤、贫血、月经紊乱、盆腔炎、生殖道恶性肿瘤。
61.6%认为有必要进行妇检，近两年内有过妇检的仅为24.3%，主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达62.7%，得到这些服务最希望通过去医院检查实现的有57%，最需要得到的妇女保健知识是妇女常见病防治38.9%，得到这些知识最希望通过医生咨询实现的有61.9%。
十三、安和社区卫生服务存在问题影响因素及其对策
1、社区卫生服务是政府行为，是政府社区功能中的一部分，加大政府投入和扶持力度，也是政府为民办实事，解决居民困难的主要有效途径。
2、加强社区卫生服务管理
社区卫生服务应在以下几个方面加强：
（1）以居民需求为导向的服务；
通过社区诊断，发现居民的卫生服务需求和存在的主要卫生问题，制定卫生服务计划，最大限度地满足居民的基本卫生服务需求和针对性地采取有效措施，解决主要卫生问题。
（2）综合性服务；
社区卫生服务的主要目标是通过服务提高人群的健康水平，而非单纯的治疗疾病。
不分性别和年龄，健康与亚健康人群，包括健康促进、疾病预防、治疗和康复，涉及生理、心理和社会文化各个方面。
（3）开展连续性服务。
社区医务人员对所辖社区居民的健康负长期的、相对固定的责任。
对其发病、疾病的发展、演变、康复进行有效的连续性服务。
（4）协调性服务。
社区卫生服务必须协调进行，需要其他医疗和非医疗部门的配合，社区医务人员应当掌握各级各类卫生机构和专家，以及家庭和社会各种资源的情况，与之建立固定联系，为居民提供全面深入的卫生保健服务。
（5）可及性服务。
主要是经济上的可接受性及时间地理位置上的方便性，同时包括心理上的亲密程度。
3、以人为本，以病人为中心，推行全人性化关怀，关心全家人，全社区居民，把他们看成一个有机整体、一个系统、一个“病人”进行全方位系统分析和干预。
4、提供全科化服务。
实现医疗、预防、保健康复一体化，协调利用专科资源和社会资源，有效满足社区居民的要求。
十四、社区优先干预内容和干预措施
（一）、根据本次调查本社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。
它是死因顺位排列第一位的疾病，是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素。
因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。
（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；
是否定量评价；
可否预防控制；
有无明显健康效益；
干预的可接受性和可操作性；
干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为加强运动、控烟、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等。
（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起本社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟、饮食偏盐等有关，将在本社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。
首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。
1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。
制定传播策略：
确立传播目标和传播渠道，要考虑传播的针对性，可及性，效果和费用等原则；
材料制作和预试首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；
应该采用多种方式，多种渠道的传播战略；
通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识，信念，态度和行为方面的改变。
2、根据各种危险因子的干预措施
（1）、运动提供一些简单的讯息让本社区居民能够知道运动的重要性；
环境的支持；
提供适当的运动器材和场地，由于本社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。
（2）、合理膳食政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政
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