委托担保申请表Word文件下载.doc

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寸j止

法定代表人

联系人

联系电话

传真

真

成立时间

资信等级

评估单位

员工人数

人，其中:

大专人，本科人，硕士人，博士人

人，博士

人

经营范围

主导产品

注册资本

万元

实收资本

万元

其中现金到位

总产值

万元

固定资产净值

账面净资产

资产负债率

%

流动比率

%

无形资产占股份比率

%

前年（年）销售额万元

利润总额万元

去年（年）销售额万元

万元

今年（年）计划销售额万元

今年（年）已完成销售额万元

股权结构

主要股东名称

地址

电话

出资方式及金额

股权比例

开户情况

基本账户开户行

账号

主要结算账户开户行l

主要结算账户开户行2

其他结算银行开户行

对外担保情况

人民币:

万元外币:

万美元

被担保公司名称

贷款银行

担保金额

到期日

法律诉讼或仲裁说明

原告

被告

案由

诉讼金额

二、申请贷款担保情况

本次申请贷款

担保期限

本次申请

贷款银行

用途与计划

还款来源

三、项目/产品基本情况

技术水平

生产情况

市场情况

生产、销售计划

四、反担保情况

抵（质）押

抵（质）押人l全称

主要抵（质）押物名称

净值

抵（质）押人2全称

保证

保证人名称

基本账号开户行及账号

总资产

|

五、银行贷款情况说明 是否首次贷款 口是 口否

贷款起始日

贷款金额

六、企业提供资料清单

（一）《委托担保申请表》（附表一）及企业自拟的担保申请书；

（二）营业执照正副本复印件（须经最新年检）；

（三）税务登记证正副本复印件（包括过去两年的纳税凭证）；

（四）组织机构代码证正副本复印件及IC卡；

（五）法定代表人简介及身份证复印件；

（六）业务经办人个人基本资料（身份证明及个人简历）；

（七）银行开户许可证复印件；

（八）公司章程及重要合同复印件；

（九）贷款卡复印件（提供全国卡号及密码）；

（十）经审计的前三年的财务报表复印件；

（十一）本年度近期财务报表、财务报表明细（主要是指最新报表中应收、其他应收账款、应付、其他应付账款明细，应收关联公司、其他应收关联公司账款、应付关联公司、其他应付关联公司账款明细）；

（十二）公司验资报告复印件、股东及注册资本演变情况；

（十三）公司主要负责人名单及个人基本资料（身份证明及个人简历）；

（十四）公司现时贷款明细（金额、期限、利率、抵押物详细情况）；

（十五）公司现时对外抵押、担保明细；

（十六）符合条件的反担保物的相关资料（供热办，物价局制定的《采暖费收缴管理规定》，收费许可证明，政府对企业补贴资金的文件）；

（十七）股东会或董事会申请担保及提供反担保的决议；

七、声明书

本人保证提供的一切材料（包括但不限于《委托担保申请表》、《企业提供资料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负个别及连带责任。

法定代表人或法人授权委托人（签字）:

财务负责人（签字）:

申请企业（公章）:

签章日期:

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