母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本.docx

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母婴保健技术服务执业许可申请登记书示范文本

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

（示范文本）

申请单位××市妇幼保健所（章）

法定代表人张××

（章）

登记号

×

×

×

×

×

×

M

×

×

×

×

×

×

×

1

0

4

3

机构性质全民

申请日期2005年5月15日

批准文号字（2005）第×号

中华人民共和国卫生部制

附表1

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2

①隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：

填写要求同上。

④法定代表人：

医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。

4、附表3

①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

5、附表4

①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

6、附表5

医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2医疗保健机构简况

机构名称××市妇幼保健所

机构评审批准等级：

级等

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

×

0

2

登记号（医疗机构号码）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他

（1）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他（3）

主管单位名称××市卫生局

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

（1）

机构地址××市××路×号

电话05××－×××××××

传真05××－×××××××

0

0

0

0

3

2

邮政编码

法

定

代

表

人

√

姓名张××性别男女

主

要

负

责

人

√

姓名王××性别男女

出生年月×年×月专业妇产科

出生年月×年×月专业儿科

职务所长职称主任医师

职务副所长职称副主任医师

最高学历本科

最高学历本科

√

√

服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他

床位数150张

备注

附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注

代码诊疗科目备注

[√]01.妇女保健科

[]01.01青春期保健

[√]01.02围产期保健

[√]01.03更年期保健

[]01.04妇女心理行为

[]01.05妇女营养

[]01.06女职工职业保健

[]01.07其他

[√]02.儿童保健科

[]02.01集体儿童保健

[√]02.02儿童生长发育

[]02.03儿童营养

[]02.04儿童心理行为

[]02.05儿童五官保健

[√]02.06儿童康复

[]02.07其他

[]03.婚检专科

[]03.01男性婚检

[]03.02女性婚检

[√]04妇产科

[√]04.01妇科

[√]04.02产科

[√]04.03计划生育

[]04.04内分泌

[]04.05生殖健康

[]04.06其他

[√]05儿科

[√]05.01新生儿急救

[]05.02小儿传染病

[√]05.03小儿消化

[√]05.04小儿呼吸

[]05.05小儿心脏病

[]05.06小儿肾病

[]05.07小儿血液病

[]05.08小儿神经病学

[]05.09小儿内分泌

[√]05.10小儿遗传病

[√]05.11小儿免疫

[√]05.12小儿营养不良性疾病防治

[]05.13其它

[√]06.内科

[]07.外科

[]08.眼科

[√]09.耳鼻咽喉科

[]10.口腔科

[]11.皮肤科

[]12.精神科

[]13.传染科

[√]14.麻醉科（手术室）

[√]15.医学检验科

[√]15.01常规检验

[√]15.02生化检验

[]15.03内分泌检验

[√]15.04临床免疫

[√]15.05遗传检验：

细胞检验分子检验

[]15.06其它

[√]16.病理科

[√]17.医学影像科

[√]17.01X线诊断专业

[√]17.02超声诊断专业

[√]17.03心电诊断专业

[√]17.04脑电及脑血流图诊断专业

[]17.05神经肌肉电图专业

[]17.06其它

[]18.中医科

[]19.其它

附表4人员情况

职工总数××人其中卫生技术人员数××人行政后勤人员数××人

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

女男

女男

女男

女男

妇

产

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

1

2

2

3

儿

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

2

2

2

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

2

1

泌尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检

验

科

主任检验师

副主任检验师

主治检验师

检验师

检验员

1

2

1

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

1

1

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

附表5母婴保健技术服务仪器设备情况

（产前诊断）

设备名称

数量

B超室

B型超声仪附穿刺引导装置

1

彩超

1

超声工作站（图文管理系统）

1

细胞遗传室

普通双目显微镜

2

三筒研究显微镜附显微照相设备

1

超净工作台

1

二氧化碳培养箱

2

普通离心机

2

恒温干燥箱

1

自动纯水蒸馏器

1

恒温水浴箱

2

普通电冰箱

2

倒置显微镜附显微照相设备

1

荧光显微镜

1

分析天平

1

恒温培养箱

1

普通天平

1

生化免疫室

紫外分光光度计

1

荧光分光光度计

1

酶标仪

1

pH计

1

半自动分析仪

1

电泳仪

1

其他

计算机

2

注：

栏目不够请另附页

附表6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称

1、医疗机构执业许可证复印件及副本;

2、母婴保健技术服务执业许可申请表；

3、可行性报告；

4、拟开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件情况；

5、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

6、开展产前诊断技术的规章制度；

7、

上级主管部门签署意见

同意申请。

2005年5月16日（章）

附表7审查、主管领导意见、厅长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

厅长

核批

签字：

年月日

附表8核准登记事项

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别:

名称:

地址:

邮编:

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）:

所有制形式:

服务对象:

服务方式:

申请技术服务审批项目:

核准技术服务许可项目:

附表9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字:

领证日期:

发证人签字:

发证日期:

登记文件、

证件和资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗保健机构开展

母婴保健技术服务

登记、公告、刊登

情况记录

记录人签字：

年月日

备

注