医务人员职业暴露登记表Word文件下载.doc

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院感科登记地点：

院感科登记人：

医务人员的一般资料

姓名：

性别：

年龄：

科室：

工作类别：

联系方式：

家庭住址：

即往传染疾病史：

预防接种史：

病人的一般情况

职业：

入院时间：

住院号：

患者知晓情况：

诊断依据及时间：

本次入院诊断：

职业暴露过程

暴露时间：

暴露部位：

暴露地点：

血源接触距报告时间：

暴露方式：

暴露后的的处理：

院感科的处理

暴露人员治疗情况：

随访情况：

备注