国家基本公共卫生服务规范第三版.docx
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国家基本公共卫生服务规范第三版
居民健康档案信息卡
（正面）
姓名
性
别
出生日期
年
月
日
健康档案编号
□□□-□□□□□
ABO血型
□A□B□O□AB
RH血型
□Rh阴性□Rh阳性□不详
慢性病患病情况：
□无
□高血压
□糖尿病
□脑卒中
□冠心病
□哮喘
□职业病
□其他疾病
过敏史：
（反面）
家庭住址
家庭电话
紧急情况联系人
联系人电话
建档机构名称
联系电话
责任医生或护士
联系电话
其他说明：
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2．过敏史：
过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
新生儿家庭访视记录表
姓
名：
编号□□□－□□□□□
性
别
1男2女
9未说明的性别
出生日期
□□□□□□□□
0未知的性别
□
身份证号
家庭住址
父
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母
亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他
助产机构名称：
出生情况1顺产2胎头吸引
3产钳4剖宫
□/□
5双多胎
6臀位7其他
新生儿窒息1无
2有
□
畸型
1无
2有
□
（Apgar评分：
1min
5min
不详）
新生儿听力筛查：
1通过
2未通过
3未筛查4不详
□
新生儿疾病筛查：
1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病
□/□
新生儿出生体重
kg
目前体重
kg
出生身长
cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□
吃奶量
mL/次
吃奶次数
次/日
呕吐
1无2有
□
大便1糊状2
稀3其他□
大便次数
次/日
体温
℃
心率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
面色1红润2黄染3其他
□
黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足
□/□/□/□/□
前囟
cm×
cm
1正常2膨隆3凹陷4其他
□
眼睛
1未见异常
2异常
□
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观
1未见异常
2异常
□
颈部包块
1无
2有
□
鼻
1未见异常
2异常
□
皮肤
1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔
1未见异常
2异常
□
肛门
1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常
2异常
□
胸部
1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常
2异常
□
脊柱
1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常
2异常
□
脐带
1未脱
2脱落
3脐部有渗出
4其他
□
转诊建议
1无
2有
原因：
□
机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
6.其他
□/□/□/□/□
本次访视日期
年
月
日
下次随访地点
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓
名：
编号□□□－□□□□□
月
龄
满
月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体
重/kg
上中下
上中下
上中下
上中下
身
长/cm
上中下
上中下
上中下
上中下
头
围/cm
面
色
1红润2黄染3其他
1
红润2黄染3其他
1
红润
2其他
1
红润
2其他
皮
肤
1未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
前
囟
1
闭合
２未闭
1
闭合
２未闭
1
闭合
２未闭
1
闭合
２未闭
cm×
cm
cm×
cm
cm×
cm
cm×
cm
颈部包块
1
有
2
无
1
有2
无
1
有2
无
——
眼
睛
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
耳
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
听
力
——
——
1
通过2未通过
——
口
腔
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
出牙数
（颗）
出牙数
（颗）
体
胸
部
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
格
腹
部
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
检
脐
部
1未脱2
脱落3脐
1
未见异常2异常
——
——
查
部有渗出4其他
四
肢
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
可疑佝偻病症状
——
1无
2夜惊
1无
2夜惊
1无2夜惊
3
多汗
4烦躁
3
多汗
4烦躁
3
多汗4烦躁
1
无
2肋串珠
1
无
2肋串珠
可疑佝偻病体征
——
1
无2颅骨软化
3
肋软骨沟
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5手足镯
4
鸡胸
5手足镯
6
颅骨软化7方颅
6
颅骨软化7方颅
肛门/外生殖器
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
1
未见异常2异常
血红蛋白值
——
——
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
1.对很大声音没有反应
1.发音少，不会笑出
1.听到声音无应答
2.逗引时不发音或不会
声
2.不会区分生人和熟
微笑
人
发育评估
--------
2.不会伸手抓物
3.不注视人脸，不追视
3.双手间不会传递玩
3.紧握拳松不开
移动人或物品
4.不能扶坐
具
4.俯卧时不会抬头
4.不会独坐
1
无
1
无
1
无
1
无
2
肺炎
次
2
肺炎
次
2
肺炎
次
2
肺炎
次
两次随访间患病情况
3
腹泻
次
3
腹泻
次
3
腹泻
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
4
外伤
次
4
外伤
次
4
外伤
次
5
其他
5
其他
5
其他
5
其他
1无2有
1无2有
1无2有
1无2有
转诊建议
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1
科学喂养
1
科学喂养
1
科学喂养
1
科学喂养
2
生长发育
2
生长发育
2
生长发育
2
生长发育
指
导
3
疾病预防
3
疾病预防
3
疾病预防
3
疾病预防
4
预防伤害
4
预防伤害
4
预防伤害
4
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