肺癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则.docx
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肺癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则
肺癌化疗药物与分子靶向药物治疗规范及指导原则
药物治疗规范
肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。
化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗
化疗的适应证为：
PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。
鼓励患者参加临床试验。
1.晚期NSCLC的药物治疗：
（1）一线药物治疗：
含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。
目前可选用的化疗药物见后。
对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。
（2）二线药物治疗：
二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI（特罗凯）。
（3）三线药物治疗：
可选择EGFR-TKI或进入临床试验。
2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗：
推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。
同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。
序贯治疗化疗药物见一线治疗。
3.NSCLC的围手术期辅助治疗：
完全切除的
-
期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。
辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。
新辅助化疗：
对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。
手术一般在化疗结束后2-4周进行。
术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。
4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗：
局限期小细胞肺癌（
-
期）推荐放、化疗为主的综合治疗。
化疗方案推荐EP或EC方案。
广泛期小细胞肺癌（
期）推荐化疗为主的综合治疗。
化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。
二线方案推荐拓扑替康。
鼓励患者参加新药临床研究。
非小细胞肺癌的分期治疗模式：
1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。
（1）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。
（2）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。
（3）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。
其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。
（1）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。
（2）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。
（1）T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。
（2）N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。
影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。
（3）一些T4N0-1的患者：
a）相同肺叶内的卫星结节：
在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。
b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。
如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。
如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。
（4）肺上沟瘤的治疗：
部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。
对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。
4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。
在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。
Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段
（1）孤立性转移Ⅳ期NSCLC的治疗。
①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。
③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。
（2）Ⅳ期NSCLC的全身治疗。
①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。
②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。
对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。
③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。
④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。
⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。
⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。
小细胞肺癌分期治疗模式:
1.
期SCLC：
手术+辅助化疗（EP/EC4-6周期）。
2.
-
期SCLC：
放、化疗联合。
（1）可选择序贯或同步。
（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。
（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。
3.
期SCLC：
化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。
一线推荐EP/EC、IP、IC。
规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。
3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。
6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。
常用的NSCLC一线化疗方案
化疗方案
剂量（mg/m2）
用药时间
时间及周期
NP：
长春瑞滨
25
d1，d8
顺铂
80
d1
q21d×4
TP：
紫杉醇
135-175
d1
顺铂
75
d1
或卡铂
AUC=5-6
d1
q21d×4
GP：
吉西他滨
1250
d1，d8
顺铂
75
d1
或卡铂
AUC=5-6
d1
q21d×4
DP：
多烯紫杉醇
75
d1
顺铂
75
d1
或卡铂
AUC=5-6
d1
q21d×4
临床实践指南
一、辅助化疗方案：
（一）已发表的化疗方案:
1.顺铂+长春瑞滨
2.顺铂+依托泊苷（DDP100mg/m2，d1+VP-16100mg/m2，d1-3，每28天重复，共化疗4周期）
3.顺铂+长春花碱（DDP80mg/m2，d1、22、43、64+VLB4mg/m2，d1、8、15、22，每21天重复，共化疗4周期）
（二）其他可接受的含顺铂的化疗方案:
1.顺铂+吉西他滨
2.顺铂+多西他赛
3.培美曲塞+顺铂（Alimta500mg/m2，d1+DDP75mg/m2，d1，每21天重复，共化疗4周期）【用于腺癌、大细胞癌和NSCLCNOS（组织学类型不明确）】
（三）存在合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案:
紫杉醇+卡铂
（四）同步化放疗方案：
1．DDP50mg/m2，d1、8、29、36+VP-1650mg/m2，d1-5，d29-33；同期胸部放疗（首选）
2.DDP100mg/m2，d1、29+VLB5mg/m2，每周1次×5，同期胸部放疗（首选）
3.紫杉醇45-50mg/m2，输注1小时，每周1次；卡铂AUC=2mg/mL·min,输注半小时，每周1次，同期胸部放疗（2B类）
（研究资料支持含顺铂的方案优于含卡铂的方案，并且顺铂应予全量。
）
（五）序贯化放疗方案：
1．DDP100mg/m2，d1、29+VLB5mg/m2，每周1次×5，d1、8、15、22、29序贯放疗
2.紫杉醇200mg/m2，输注3小时，每3周1次，2个周期；卡铂AUC=6mg/mL·min,2个周期，序贯胸部放疗
（六）同步化放疗序贯化疗：
1.DDP50mg/m2，d1、8、29、36+VP-1650mg/m2，d1-5，d29-33；同期胸部放疗,化放疗后再序贯2个周期的顺铂50mg/m2和VP-1650mg/m2（2B类）
2.紫杉醇45-50mg/m2，每周1次；卡铂AUC=2mg/mL·min，同期胸部放疗，序贯2个周期的紫杉醇200mg/m2和卡铂AUC=6mg/mL·min（2B类）
二、晚期或转移性NSCLC的全身治疗：
（一）、下列药物用于治疗NSCLC患者，多为联合应用，有些为单药使用（如维持治疗或二线治疗）
顺铂吉西他滨异环磷酰胺西妥昔单抗
卡铂依托泊苷培美曲塞白蛋白结合型紫杉醇
紫杉醇伊立替康厄洛替尼
多西他赛长春花碱吉非替尼
长春瑞滨丝裂霉素贝伐珠单抗
（二）、晚期NSCLC:
1.通过包括分期、体重下降、PS、性别等在内的基线预后因素可预测生存。
2.与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。
3.在PS较好的患者中，新药联合铂类化疗的疗效达到较稳定的水平：
总有效率（ORR）为≈25%-35%，至疾病进展时间（TTP）为4-6个月，中位生存期为8-10个月，1年生存率为30-40%，2年生存率为10-15%。
4.没有哪一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。
5.PS较差（PS3-4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益，这类患者如EGFR突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼（1类）
一线治疗:
1.贝伐珠单抗+化疗或单用化疗适用于PS0-1的晚期或复发的NSCLC患者，贝伐珠单抗应用药至疾病进展。
2.西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS0-2晚期或复发NSCLC患者。
3.厄洛替尼或吉非替尼（1类）适用于EGFR突变阳性的患者。
4.有证据表明，顺铂/培美曲塞用于非鳞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。
5.首选两药联合方案；第3个细胞毒药物并没有进一步延长生存期，但贝伐珠单抗和西妥昔单抗例外，在未接受过治疗且PS0-1的NSCLC患者中可以加用贝伐珠单抗或西妥昔单抗。
6.对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合治疗是合理的选择。
7.全身化疗不适于PS为3或4的患者。
8.对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。
9.对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：
可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。
10.顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：
紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞。
11.新药/非铂类联合方案在现有数据显示有效和毒性可耐受的情况下，可视为替代方案（如吉西他滨/多西他赛）。
12.如患者明确存在KRAS突变，应首先考虑厄洛替尼以外的治疗方法。
维持治疗（包括继续维持治疗和换药维持治疗）
1.继续维持治疗：
与传统化疗联合使用的生物制剂应当持续使用至疾病进展或者出现不可耐受的毒性反应，用药方案应按照使该药物获得批准的临床试验设计方案进行。
目前尚无随机试验数据支持传统细胞毒药物能够在4-6个周期之后用于继续维持治疗。
①在4-6个周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗治疗之后可使用贝伐珠单抗继续维持治疗。
（1类）
②在4-6个周期顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗方案治疗之后可使用西妥昔单抗继续维持治疗。
（1类）
③对于非鳞癌患者，在4-6个周期顺铂联合培美曲塞方案化疗之后可使用培美曲塞继续维持治疗。
2.换药维持治疗：
最近的2项临床研究结果显示，对于一线治疗4-6个周期之后没有出现疾病进展的患者，开始培美曲塞或者厄洛替尼维持治疗能够带来无进展生存和总生存的获益。
①对于非鳞癌患者，在含铂两药联合方案一线化疗4-6个周期之后开始培美曲塞维持治疗。
②在含铂两药联合方案一线化疗4-6个周期之后开始厄洛替尼维持治疗（2B类）。
③在含铂两药联合方案一线化疗4-6个周期之后开始多西他赛维持治疗（3类）
④除了换药维持治疗之外，不予任何治疗并密切随访患者也是一个合理的选择。
二线治疗：
1.在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲塞或厄洛替尼、吉非替尼可作为二线治疗。
①已证实多西他赛在延长生存期和改善患者生活质量方面优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺。
②国外资料显示培美曲塞的毒性较小，用于腺癌和大细胞癌患者的治疗优于多西他赛，但中国尚未批准用于NSCLC的二线治疗。
③已证实厄洛替尼优于最佳支持治疗，可显着延长生存期，延迟症状恶化。
④国际临床研究（ISEL试验）显示吉非替尼与最佳支持治疗相比，可延长东方人和不吸烟的患者的TTP和中位生存时间。
三线治疗：
1.已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳支持治疗，具有统计学意义。
2.对于未用过酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗。
注：
1.贝伐珠单抗+化疗的治疗标准：
非鳞癌，无咯血史。
贝伐珠单抗不应单药使用，除非作为与化疗联合后的维持治疗。
2.有证据表明，顺铂\培美曲塞用于非鳞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。
（ScagliottiGV,ParikhP,vonPawalJ,etal.PhaseⅢstudycomparingcisplstinplusgemcitabinewithcisplatinpluspemetrexedinchemotherapy-naivepatientswithadvanced-stageNSCLC,JClinOncol2008;26:
3543-3551）
3.对于PS评分为2的患者，应选择性地予以足量顺铂。
4.培美曲塞不建议用于鳞癌患者。
5.贝伐珠单抗、西妥昔单抗、培美曲塞国内尚未批准用于NSLCL的一线治疗。
6.贝伐珠单抗、西妥昔单抗、培美曲塞国内尚未批准用于NSLCL的维持治疗。
具体化疗方案：
非小细胞肺癌
MAP方案-----每28天重复
丝裂霉素8MG/M2IV第1,5,10天
长春地辛3MG/M2IV第1,9天
顺铂120MG/M2IV第1,5天
CAP方案--------第28天重复
环磷酰胺400MG/M2IV第1天
阿霉素40MG/M2IV第1天
或
表阿霉素60-80MG/M2IV第1天
顺铂100MG/M2IV第1天
CE方案-------第21天重复
卡铂325MG/M2IV第1天
依托泊苷100MGIV第1-5天
NP方案--------每4周为1周期
长春瑞宾（诺维本）25-30MG/M2IV第1,8,15,22,29天
顺铂120MG/M2IV第1,29天
PEV方案--------每21天重复
顺铂70MG/M2IV第1天
表阿霉素70MG/M2IV第1天
依托泊苷100MG/M2IV第1-3天
ICE方案-------每28天重复
异环磷酰胺1G/M2IV第1天（3小时）
MESNA500MG/M2IV0,4,8,12小时（在IFO治疗后）
依托泊苷100MG/M2IV第1-3天
卡铂120MG/M2IV第1-3天
PC方案-------每21天重复
紫杉醇135-175MG/M2IV第1天
卡铂AUG6.0-7IV第2天
MIP方案------每21天重复
丝裂霉素6MG/M2IV第1天
异环磷酰胺3G/M2IV（三小时）第1天（并用MESNA预防出血性膀胱炎）
顺铂50MG/M2IV第1天
EP方案+放疗----21天重复
周12345678
天18152229364350
顺铂^^^^（40MG/M2）
依托泊苷（50MG）口服胶囊50MG隔日1次并隔日2次
放疗（1.2GY）（总量69.6GY）共6周,每天1.2GY.每周5天
T+放疗方案
紫杉醇60MG/M2IV每周1次*6（三小时）
放疗原发灶60GY和化疗同步进行*6周
淋巴结40GY
PC方案+放疗------每21天重复
紫杉醇50MG/M2IV每周1次
卡铂AUG2.0IV每周1次
放疗2GY/天IV每周5共66GY
放疗后3周开始
紫杉醇175MG/M2IV第1天
卡铂AUG6.0IV第1天
多西紫杉醇单药方案-----21天重复
100MG/M2IV第1天
DP方案--------21天重复
多西紫杉醇75MG/M2IV第1天
顺铂75MG/M2IV第1天
DN方案--------25天重复
多西紫杉醇75MG/M2IV第1天（开始前一天口服地米8MG*3）
长春瑞宾25MG/M2IV第1,8天
培美曲塞联合顺铂-----21天重复
培美曲塞500MG/M2IV第1天
顺铂75MG/M2IV第1天
2周期后行2周期放化疗联合治疗
小细胞肺癌
CAV方案--------21天重复
环磷酰胺1G/M2IV第1天
阿霉素45-50MG/M2IV第1天
长春新碱1MG/M2IV第1天
CE方案------21天重复
卡铂100MG/M2IV第1-3天
依托泊苷120MG/M2IV第1-3天
CAE方案------21天重复
环磷酰胺500MG/M2IV第1天
阿霉素50MG/M2IV第1天
依托泊苷50MG/M2IV第1-5天
COME方案------21天重复
环磷酰胺750MG/M2IV第1,8天
长春新碱1MG/M2IV第1,8天
依托泊苷100MGIV第3-7天
POV方案----21-28天重复
依托泊苷200MGPO第1-5天
IEP方案-----21天重复
异环磷酰胺1.2G/M2IV第1-4天
依托泊苷75MG/M2IV第1-4天
顺铂20MG/M2IV第1-4天
CPE方案-----21天重复
卡铂AUG5IV第1天
紫杉醇135MG/M2IV第1天（1小时）
依托泊苷50MGPO第1-10天
100MGPO隔日1次共10天
CODE方案--------21天重复
顺铂25MG/M2IV每周1次*9
依托泊苷
单药TOPOTECAN方案------每21天重复
拓扑替康1.25-1.5MG/M2IV（30分钟）第1-5天
参考依据
1.卫生部诊疗规范
2.临床实践指南（中国版）
3.临床肿瘤内科手册（第5版）孙燕石远凯
4.陈锦飞,蔡惠明,蒋光祖.抗肿瘤药培美曲塞的临床应用研究近况[J]药学进展.2009,33
（1）:
23-29
5.诊疗过程中，根据具体情况可以参照其他最新治疗指南
（1）NCCN指南
（2）ASCO指南
（3）ESMO指南
（4）专家共识
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