小作坊发证用表.docx
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小作坊发证用表
辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书
申请加工食品类别
申请人名称
生产场所地址
负责人
固定电话
手机号码
申请日期年月日
首次延续变更
负责人签字：
辽宁省食品药品监督管理局监制
1
注 意 事 项
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
2、申请人名称应与工商营业执照一致。
3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。
2
申
请
人
基
本
条
件
小作坊名称
食品小作坊
生产许可证编号
（延续、变更时填写）
生产场所地址
市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社
区）
负责人姓名
身份证号
联系电话
手 机
专（兼）职质量安
全负责人姓名
手 机
营业执照编号
有效期至
从业人数
直接从事食品生
产加工人数
生产加工场所
面积
米 2
产品包装形式
□预包装 □散装
年产量
吨
年销售额
万元
申
请
生
产
加
工
食
品
情
况
食品类别
食品品种明细
申请人基本条件和申请生产加工食品情况表
3
序号
设备设施名称
数量
使用场所
主要生产设备、设施一览表
4
序号
食品安全管理制度名称
食品安全管理制度清单
注：
食品小作坊应至少建立下列制度：
1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.
批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；
3.食品添加剂使用记录制度。
5
序号
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况
变更情况说明
6
申请许可变更情况一览表
食品生产加工小作坊生产许可申请补正材料通知书
（）补字〔〕第号
：
你（单位）关于的申请收悉。
经审查，所
提交的申请材料不齐全或不符合法定形式，现将资料予以返还，
具体需要补正的问题一次性告知如下：
1.
2.
3.
请于五日内予以补正，如无正当理由逾期不补正的，视作放
弃本次申请。
公章
年月日
7
食品生产加工小作坊生产许可申请受理通知书
（）受字〔〕第号
：
你（单位）提出的申请和所提供（出
示）的材料，符合许可申请条件。
根据《中华人民共和国行政许可
法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。
公章
年月日
8
食品生产加工小作坊生产许可申请不予受理决定书
（）不受字〔〕第号
：
你（单位）于年月日，提出的行政许可申请收悉。
经审查，，不符合《中华
人民共和国行政许可法》□第三十二条第一款第项,
十八条, □第七十九条，
辽宁省食品安全条例》第六十八条的规
定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华
人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到
本通知之日起 6 个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规
定，直接向人民法院提起行政诉讼。
公章
年月日
9
不予食品生产加工小作坊生产许可决定书
（）不许字〔〕第号
：
你（单位）于年月日，提出的行政许可申请，经
审查，，
不符合规定。
根据《中华人民共和国行政许可许可法》第三十八条
第二款的规定，本机关决定不予行政许可。
如不服本决定，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中
华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收
到本通知之日起 6 个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的
规定，直接向人民法院提起行政诉讼。
公章
年月日
10
食品生产加工小作坊生产许可证撤销决定书
（）撤字〔〕第号
：
你（单位）由于，根据《中
华人民共和国行政许可法》第六十九条规定，本机关决定，撤销
（某单位）年月日发放的食品生产加工小作坊许可证，
许可证编号。
如不服本决定，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华
人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到
本通知之日起 6 个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规
定，直接向人民法院提起行政诉讼。
公章
年月日
11
食品生产加工小作坊生产许可证注销决定书
（）注销字〔〕第号
：
你（单位）由于，根据《中华
人民共和国行政许可法》第七十条规定，本机关决定，注销（某单
位）年月日发放的食品生产加工小作坊许可证，许可证
编号。
如不服本决定，可以自收到本通知之日起 60 日内依据《中华
人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议，也可以自收到
本通知之日起 6 个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规
定，直接向人民法院提起行政诉讼。
公章
年月日
12
项 目
内 容
审查结论
审查记录
1、从业资
质
*1.1 具有合法有效的工商营业执照。
□符 合
□不符合
辽宁省食品生产加工小作坊
生产许可现场核查表
申请人名称：
食品类别：
负责人姓名：
生产场所地址：
联系方式：
核查日期:
年月日
13
2、原辅料
管理
*2.1 采购的食品原辅料应符合法律法规、规章和食品
安全标准要求；建立食品原料、食品添加剂、食品相
关产品进货查验制度及记录，如实记录相关内容并保
存采购凭据、许可证照及检验合格证明等凭证；用水
符合国家规定的生活饮用水卫生标准。
□符 合
□不符合
*2.2 使用的食品添加剂应符合《食品添加剂使用标准》
（GB2760）的规定；建立食品添加剂使用记录制度，
如实记录使用食品添加剂的名称、使用范围、使用量、
使用日期等事项；不得使用非食用物质和回收食品生
产加工食品。
□符 合
□不符合
2.3 批发销售产品的应建立批发销售记录制度，如实
记录相关内容并保存相关凭证。
□符 合
□不符合
3、生产加
工场所
*3.1 具有与生产食品种类、数量相适应的原辅料贮存、
生产加工、成品贮存等生产加工场所。
□符 合
□不符合
*3.2 生产加工场所应整洁、干净，上下水通畅，无杂
物堆放，并与生活区有效隔离，与有毒、有害场所及
其它污染源保持安全距离。
□符 合
□不符合
3.3 生产流程布局合理，原料辅料、半成品与成品有
效隔离，生料和熟料分开处理，防止交叉污染。
□符 合
□不符合
4、生产设
备设施
*4.1 具备与生产加工相适应的设备和器具，所选用的
食品加工设备和器具应便于清洗和消毒。
□符 合
□不符合
4.2 根据食品原料和产品保存需要配备必要的冷藏、
冷冻设施。
□符 合
□不符合
5、从业人
员管理
*5.1 食品生产加工人员应取得健康证明。
有碍食品安
全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。
□符 合
□不符合
5.2 具有专（兼）职食品安全管理人员，熟悉食品安
全相关法律、法规和标准知识，熟悉食品生产加工工
艺流程。
□符 合
□不符合
5.3 食品生产加工人员应保持个人清洁、衣着整洁，
不留长指甲、不涂指甲油。
□符 合
□不符合
辽宁省食品生产加工小作坊生产许可
14
现场核查报告
根据《辽宁省食品生产加工小作坊生产许可审查通则》，核查组于
年月日对进行了现场核查。
现场核查人员分工：
核查项目号
核查项目号
现场核查结论：
通过不通过
现场核查发现问题描述：
1.
2.
3.
4.
核查组组长签字：
核查员签字：
申 请 人 意 见：
签字：
日期 ：
年月日
备注：
1．表中项目“审查结论”栏填写为：
符合、不符合。
2．表中“现场核查结论”栏填写为：
通过、不通过。
3．12 个核查项目中，带“*”项目存在 1 项以上“不符合”或
不带“*”项目存在 2 项以上（含 2 项）“不符合”的，现场核查结
论为“不通过”；其余情况，则结论为“通过”。
4．本报告一式三份。
一份申请人留存、一份许可机关存档、一
份由许可机关移交日常监督管理机构存档。
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