医政检查整改报告.doc

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尊敬的卫生局领导：

感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。

现将整改情况报告如下：

一、存在的问题：

1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。

2、检验科未开展室间质评。

3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。

手术器械包内器械清洗不

洁，有锈迹。

二、整改措施：

1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中

的医生交接班制度进行交接班。

交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗

菌素。

积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到进一步合理使用抗菌素。

4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

6、治疗室尽快安装洗手池。

7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。

打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。

今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。

严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。

*****医院

2012年7月28日篇二：

关于新农合作医疗与医政工作会议我院整改措施的报告

关于新农合作医疗与医政工作会议

我院整改措施的报告

一、重视工作

6月25日在县卫生局召开新农合作医疗与医政工作会议，会后我院高度重视，立即召开院委会，详细传达了会议精神，针对存在问题，大家进行了讨论，按照会议精神要求结合我院实际情况，认真排查，仔细梳理，对存在问题部署了整改措施。

26日晨会再次对全体医生把会议精神和我院的情况进行解读，把卫生局的精神传达到每一位医生。

医生是新农合作医疗与医政工作的主要参与者和具体操作者，起着举足轻重的作用，要求每位临床医生必须把卫生局的精神时刻贯穿到临床工作中去，把我院存在问题整改措施落实到位。

二、存在问题

在卫生局会议中局领导指出了新农合作医疗与医政工作主要存在以下问题：

患者挂床住院；患者分解住院；乱检查乱收费；不合理用药；医嘱与病历不一致；人卡不一致；抗生素使用不规范；诊断与用药不符等问题。

针对以上问题我院进行逐一梳理排查，发现我院主要存在以下问题：

1、诊断与医嘱不一致；

2、不合理用药；

3、抗生素使用不规范；

4、病区接班本记录不细致；

5、救护车随车抢救药品不全面。

三、整改措施

针对以上我院存在的问题，制定具体整改措施，责任落实到人，建立健全规章制度及长效管理机制，实行规范化、制度化管理，加强平时的监管工作，把存在问题消灭在萌芽状态，具体措施如下：

1、建立组织，我院成立医疗质量管理小组和纪律监察小组，由分管领导任组长，各成员科室负责人为成员。

采取不定期、不定时的检查方式对我院工作进行全面检查，每月至少检查四次，发现问题及时指出，立即整改。

2、完善制度，我院制定了《高集卫生院管理制度》，详细制定了管理要求及处罚措施，对违反规范制度者，严格按照制度要求处罚。

3、坚决杜绝病人挂床住院和分解住院，住院病人参照住院标准要求进行，没有达到住院标准一律不允许住院。

并对新住院病人实行日稽查制度，总值班对住院患者实行晚上查房制度。

4、严禁乱检查乱用药，用药符合诊断，检查符合诊断的需要。

规范使用抗生素，严格控制抗生素使用率，对抗生素使用不规范或超标者实行点评、公示和与绩效工资挂钩。

病历每月点评一次，处方每月点评四次。

5、对病区交接班书写不仔细，没有对新、危、术、重病人进行交接的，和护理不一致，发现一次按照《管理制度》执行扣发绩效工资50元。

6、按照120急救站要求配备相应的抢救药品，抢救药品使用要有记录，做到随用随补，每月至少一次对抢救药品进行查对。

严格按照《救护车管理规定》规范使用救护车。

做到出车有记录，做好救护车维护工作，以便做到随时出车准备。

对违反规定一项，每次处罚50元，由此产生的医疗纠纷的费用由违反者自行承担。

我院坚决按照卫生局要求对我院实行规范化管理，在工作中发现的其他问题，要及时整改，不留隐患，杜绝不规范行为的发生。

二〇一四年六月二十六日篇三：

曲阳县中医医院关于开展全省医政督导自查报告

xxx中医医院关于开展全省

2015年医政管理综合督导工作的自查报告

按照《河北省卫生计生委办公室关于开展全省2015年医政管理综合督导工作的通知》要求，现将我院关于进一步推动“改善医疗服务行动计划”、城乡医院对口支援、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治活动、优质护理服务、医疗费用控制等工作的自查情况报告如下：

一、统一思想，提高认识。

按照通知要求，医院高度重视此项工作，于2015年9月14日组织召开了由科主任、护士长参加的院务扩大会议，认真学习《曲阳县中医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》、《河北省进一步改善医疗服务行动工作计划（2015-2017年）》等文件精神。

立即对此项工作进行安排部署，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则将条款任务分解，做到分工明确、任务明确、责任明确，促进各项工作健康顺利开展。

二、健全组织机构，完善工作制度。

为更好地推进医院人性化、精细化管理工作，构建“平安医院”建设，更好的保证医疗质量这项核心工作的落实，医院健全了医疗质量与安全管理委员会等院级质量与安全管理机构，成立院、科两级质控管理小组，完善了各项工作制度，加强了各职能部门的质量管理队伍建设，细化分工，保证了人性化精细化管理的可操作性、一致性。

三、落实各项制度，严把质量关。

医院各职能部门每月组织开展全面质量安全管理考核，考核办协调多部门进行质量管理，根据考核结果分别对临床、医技、职能、后勤进行奖惩、排序，并作为科室及个人年终评选的依据。

四、严格落实十四项核心制度，推进医疗质量持续改进。

医疗制度是卫生法律法规的延深，尤其是十四项核心制度，必须认真贯彻执行。

为了落实好三级查房工作，今年初，对各级医师职责进行了明确，对三级查房如何落实提出了进一步要求，医师三级查房组织结构进一步理顺；大部分临床科室，副主任医师每周教学查房至少一次，主治医师，每周教学查房两次，对新住院病人，保证两天内能及时看望病人，做出入院诊断。

住院医师做到了24小时负责制，按时书写病历，按时查房，按时诊治病人。

手术科室，做到了术前讨论，各级医师认真执行告知义务，尊重病人知情同意。

麻醉医师做到了手术前后访视，严格落实了手术安全核查制度，对疑难病人，认真组织会诊，对死亡病人认真组织讨论，查找经验教训。

医务科定期对运行病历进行检查，将发现的问题进行反馈，提出整改措施，每月召开科主任例会，汇报医疗质量情况，用数据说明问题。

不定期组织科室主任或副主任对全院终末病历进行抽检。

依据《河北省病历质量评估标准》进行评分。

发现问题，现场点评，有针对性的提出整改要求。

每月对质控情况进行数据分析、例会点评，考核结果进行通报，极大地提高了医疗质量。

五、强化三基三严训练，不断提高技术水平。

每半年组织一次“三基三严”理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对“三基三严”的培训工作分季度进行，具体为：

第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、呼吸机、电除颤的应用培训；第二季度，各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行麻醉药品、抗菌药品的全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。

六、建立健全医患沟通机制，确保医疗安全。

医院在医务科设立医患纠纷调处办公室，提供接待、调查、处理、回复，减轻患方投诉的实际困难，进一步缓解医患矛盾。

定期进行了全员医患沟通、和谐医患关系的培训，发现隐患及时沟通、上报、备案，做到早发现、早预警、早沟通、早处理，尽量避免矛盾激化和扩大化。

七、完善护理制度，提高护理服务质量。

医院自2011年开展优质护理服务以来，始终坚持以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平的宗旨，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

将优质护理服务逐年推行至六各科室：

脑病科、糖尿病科、呼吸科、普外科、妇产一科、妇产二科。

开展优质护理服务占病房总数的80%。

根据责任制整体护理要求，护理部不断修订护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，实现科学护理管理。

坚持采取评估、计划、实施、评价的程序开展各种形式的护

理质量查房工作。

体现护理工作的自查、分析、整改和效果评价，强化护理质量的持续改进。

科学设置护理岗位，合理配置并弹性调配护士人力。

根据护理岗位职责，风险要素、工作数量和质量、患者满意度等，由科室护士长对护士进行考核，其中包括中医基础理论与八项中医操作。

全院病房实施责任制整体护理，责任护士全面落实护理职责，能够做到在正确评估患者的前提下，为患者提供专业照顾、病情观察、治疗措施、心理支持、健康教育、沟通配合等护理服务，注重对患者的人文关怀和沟通交流，病人满意度不断提高，满意率保持在98%以上。

八、积极开展各项监测，加强医院感染控制。

认真落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程，积极开展医院感染各项监测工作，加强医院感染控制。

1、加强重点科室手术室、产房、胃镜室、口腔科、供应室等），重点部位（导尿管相关尿路感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。

2．严格执行无菌技术操作规程，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染。

严格手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

3.开展手卫生培训，加强医疗废物管理，规范医疗废物分类、运送、处置等流程。

感控办每年建立医废管理台帐，每天进行登

记医废的回收、运送、暂存的数量，保证医废的正确处理。

九、规范药品管理，确保合理用药。

1、为了加强抗菌药物管理，进一步提高抗菌药物临床合理应用水平，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》要求开展抗菌药物专项整治活动。

我院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，成立了开展抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长与各科室主任签定了抗菌药物合理使用责任状。

明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；制定控制特殊使用抗菌药物临床应用管理流程并严格执行，保证分级制度的落实。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

完善和落实我院抗菌药物处方点评制度,每月通过“五个排队”统计结果，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排名和公示，有效遏制了滥用抗生素和不合理使用抗生素的不良现象,努力将我院抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。

2、麻醉药品管理：

按上级要求对麻醉药品实行五专管理（专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）和三级管理（药库管理、药房管理、科室管理）。

为加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，保证患者的用药安全，保证开具的药品可追溯到患者，对麻醉药品、第一类精神药品实施批号管理。

药剂科篇四：

2014年终医政质量管理检查表

2014年终医政质量管理检查表

注：

请被检查单位将上述检查所需材料（除现场检查外）由医疗管理部门集中收集，并分类归档备查。

检查者签名：

单位负责人签名：

检查组长签名：

篇五：

医政管理综合督导工作自查总结

**县人民医院关于2015年

全省医政管理综合督导工作自查总结

为进一步推动“改善医疗服务行动计划”、城乡医院对口支援、“平安医院”创建、抗菌药物临床应用专项整治活动、优质护理服务、医疗费用控制等工作，不断提高我院医疗服务质量和水平，我院按2015年全省医政管理综合督导工作要求进行了自查，现将自查情况汇总如下：

一、进一步改善医疗服务

医院严格贯彻执行医疗卫生管理的各项规章制度和法律法规，做到依法执业；通过进修、培训、讲座等多种形式的学习来促进医务人员的理论水平和实际操作能力，更好的服务广大患者；改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医，我院采取增加服务窗口，缩短病人等候时间。

对服务流程进行优化，简化环节，统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒目，采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间；提高医务人员的服务意识，改善服务态度，增进医患沟通。

二、推进医院管理、核心制度落实及院务公开

医院领导定期召开医疗质量和医疗安全工作会议，积极整改落实各级质量检查发现的问题，做好提高医疗质量和保证医疗安全工作；健全并落实医院规章制度和人员岗位责任，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度；定期将医院召开的各期会议内容、

决定，各项奖惩上墙公开。

三、对口支援工作情况

我院今年继续接受**市人民医院对口支援，同时帮扶县属六所乡镇卫生院开展新技术、新业务，培养优秀人才。

在和市医院接洽中，我们为专家提供了优质的住宿和饮食条件，认真学习各种新技术、新理论，同时派出骨干人员到市医院进修学习，医院总体业务水平有较大提高；在对六所卫生院的帮扶中，我们也派驻了各专业人员到各个卫生院进行技术指导，免费接收卫生院来我院进修学习人员。

四、落实“平安医院”创建

医院坚持将此项工作纳入年度工作计划，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，将防范工作贯穿于医疗卫生工作的各个方面。

坚持做到每季度召集一次会议，由创建工作领导小组和综治领导小组共同研究制定部署创安工作，做到有步骤、分阶段地稳步推进，下大力气抓全体工作人员思想道德教育，尤其注重法制意识的提高，在加强内部防范工作管理的同时，坚持打击与防范并举，治标和治本兼顾的原则，扎扎实实地抓好医疗卫生综合治理防范工作和社会管理综合治理的宣传工作，把各项措施落到实处。

五、开展优质护理服务

严格依法执业，保障护士的合法权益：

严格护士的准入制度，持证上岗，落实护士的岗位管理，合理配置护士；对护理人员实

施分层级管理：

综合护士的能力、业务职称、工作年限和学历水平，把护士分成n1——n4不同层级，定期培训，定期考核，有奖惩制度；选派护理骨干去上级医院进修学习新知识、新理念，带动全院开展护理工作，提高护理质量；我院为创造护理服务特色，提高护士服务品质，推进并开展了“品管圈”活动，使护士人人参与到管理中去，提高护理人员的工作积极性。

六、医院感染管理情况

医院定期开展手卫生的全员培训，医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒的效果。

各科室布局流程遵循洁、污分开的原则。

诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理、标示清楚，通风良好。

使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不重复使用。

加强重点部门和重点环节的管理，开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测，确保病人医疗安全。

按照《医院感染监测规范》及《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》，开展全院综合性监测、目标性监测、现患率调查，掌握本医疗机构医院感染基础数据。

定期分析、总结与反馈。

对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议，对存在的问题进行督促整改。

七、抗菌药物专项整治活动情况及麻醉和精神药品管理医院成立了抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，建立了相关的实施措施和制度，抗菌药物临床应用管理责任制。

结合

我院实际情况，制定了《**县人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，与各个科室签署目标责任书，抗菌药物实行分级管理制度，根据相关文件要求，对医师和药师进行了药理知识和使用权限的考核，有效地杜绝了抗菌药物的滥用和不合理使用。

加强抗菌药物合理使用全员培训，在院内组织了多种形式的培训活动学习《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理应用及分级管理制度》等。

严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。

麻醉药品和第一类精神药品采购时有专人采购、专人运输，入库时当时验货、双人开箱验收，有专人、专柜、双人、双锁管理，设有监控，有日清月结账表，医院有专门的麻精药品处方，99%执业医师通过了麻精药品专项培训取得了麻精药品处方权。

八、医疗费用控制情况及高值耗材管理情况

医院严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严格执行药品收支两条线。

我院为公立医院改革试点医院，目前已实行全部药品零利润销售。

医院无国家规定之外擅自设立的收费项目，向社会公开收费项目和标准。

完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。