50项基础护理技术操作流程及考核标准.doc
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基础护理技术操作流程及考核标准
第一节生命体征测量操作流程及考核标准
一、口温测量
口温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型
3.告知患者：
操作目的、注意事项
4.备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
测量方法
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无进食
5.询问患者30min内有无面部冷热敷
6.帮助患者取舒适体位
7.将体温表水银端斜放于患者舌下
操作中8.告知患者闭口，勿咬体温表
9.3~5min后取出体温表
10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.读取数值并记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
2.如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。
【观察要点】
观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。
口温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对
解释
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无进食
询问患者30min内有无面部冷热敷
帮助患者取舒适体位
将体温表水银端斜放于患者舌下
告知患者闭口，勿咬体温表
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
读取数值并记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
二、腋温测量
腋温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3．询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无局部冷热敷
5.帮助患者取舒适体位
6.擦干腋窝
7.体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
操作中8.告知患者勿松动手臂
9．10min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.极度消瘦的患者不宜测腋温。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
腋温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无局部冷热敷
帮助患者取舒适体位
擦干腋窝
体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧
告知患者勿松动手臂
10min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
三、肛温测量
肛温测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者体温，了解有无发热
2.检测体温变化，分析热型及伴随症状
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、发热状况、意识、合作程度
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
体温表（肛表）、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2．解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
4.按需给予便器
5.帮助患者取舒适体位
6.暴露肛门，润滑水银端
7.肛表插入肛门3~4cm
操作中8.专人托扶
9．3~5min后取出体温表
10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
11.看体温表，读体温数，记录
12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
13.整理床单位，安置患者
14.清理用物，物归原处
操作后1.正确浸泡、消毒体温表，洗手
2.正确绘制体温单
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
肛温测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷
按需给予便器
帮助患者取舒适体位
暴露肛门，润滑水银端
肛表插入肛门3~4cm
专人托扶
3~5min后取出体温表
取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净
看体温表，读体温数，记录
将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
正确浸泡、消毒体温表，洗手
正确绘制体温单
总
分
100
操作得分：
四、脉搏测量
脉搏测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者脉搏，判断有无异常情况。
2.检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、意识情况、合作程度、用药情况
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
听诊器、秒表、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.手平放于舒适位置
7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
操作中8.计数30s所得数字X2，记录
9．如有早搏，须测1min，并记录早搏数
10．必要时与心率比较
11.有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏
12.正确记录
13.整理床单位，安置患者于舒适体位
14.清理用物，物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制脉搏变化曲线图表
【注意事项】
1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】
1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
脉搏测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
手平放于舒适位置
护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜
计数30s所得数字X2，记录
如有早搏，须测1min，并记录早搏数
必要时与心率比较
有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率
正确记录
整理床单位，安置患者
清理用物，物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制脉搏变化曲线图表
总
分
100
操作得分：
五、呼吸测量
呼吸测量操作流程
【操作目的】
1.测量患者的呼吸频率，了解病情变化。
2.检测患者呼吸变化，为疾病诊断提供依据。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、意识、呼吸、用药情况
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
秒表、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动
4.询问患者30min内有无情绪激动
5.帮助患者取舒适体位
6.测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响
7.看患者胸腹起伏，一起一伏为一次
操作中8.观察患者吸氧情况
9．观察患者有无缺氧
10．计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
11.正确记录
12.整理床单位
13.协助患者取舒适体位
14.清理用物，物归原处
操作后1.洗手
2.正确绘制图表
【注意事项】
1.如患者紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
2.呼吸异常时，及时报告医师。
【观察要点】
1.观察患者口唇、指甲有无发绀。
2.观察患者呼吸形态。
呼吸测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动
询问患者30min内有无情绪激动
帮助患者取舒适体位
测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响
看患者胸腹起伏，一起一伏为一次
观察患者吸氧情况
观察患者有无缺氧
计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min
正确记录
整理床单位
协助患者取舒适体位
清理用物，物归原处
操
作
后
10
洗手
正确绘制图表
总
分
100
操作得分：
六、血压测量
血压测量操作流程
【操作目的】
1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
2.检测血压变化，间接了解循环系统的功能。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手
2.评估患者：
病情、体位、合作程度，是否休息15~30min后
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．备齐用物：
血压计检查、听诊器、纸、笔
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
4.协助患者取坐位或平卧位
5.卷袖露臂，掌向上，肘部伸直
6.打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
7.袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜
操作中8.戴听诊器
9．听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽
10．打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg
11.放气听音速为4mmHg/s
12.注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
13.放尽袖带空气
14.整理床单位，协助患者取舒适体位
操作后1.用物处理，洗手
2.记录于护理单上
【注意事项】
1.按照要求选择合适袖带。
2.保持测量者视线与血压计刻度平行。
3.长期观察血压的患者，做到“四定”：
定时间、定部位、定体位、定血压计。
【观察要点】
1.观察若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
2.观察治疗用药情况，如血压出现异常，及时报告医师。
血压测量操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
备齐用物
操
作
中
70
核对：
床号、姓名
解释：
操作过程
询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动
协助患者取坐位或平卧位
卷袖露臂，掌向上，肘部伸直
打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面
袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜
戴听诊器
听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽
打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg
放气听音速为4mmHg/s
注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度
放尽袖带空气
整理床单位，协助患者取舒适体位
操
作
后
10
用物处理，洗手
记录
总
分
100
操作得分：
第二节患者清洁卫生技术操作流程及考核标准
一、床上洗头
床上洗头操作流程
【操作目的】
1.清除患者头皮屑和污垢，保持头发清洁，使患者舒适，促进身心健康。
2.按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长和代谢。
【操作流程】
1.素质要求：
服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩
2.评估患者：
病情、意识、合作程度、头发、头皮情况、周围环境
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．用物准备：
橡胶单、浴巾、马蹄形垫枕、塑料纸等
5．环境准备：
调节室温在24℃左右，移开床旁桌椅
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程
3.将患者屈膝仰卧，头靠近床边
4.移枕于肩下置小橡胶单、浴巾于枕上，解开衣领，颈部围毛巾，固定
5.马蹄形垫枕用塑料纸覆盖后置于患者颈后，开口朝下
6.塑料纸另一头做成槽形，下部接污水桶
7.棉球塞两耳，纱布或眼罩遮盖双眼，或嘱患者闭眼
操作中8.用少许热水于患者头部试温，热水湿润头发
9．使用洗发液，从发际向头顶部搓揉
10．梳子除去脱发，脱发置纸袋中
11.热水冲洗头发至水清
12.撤去洗发用物、眼罩、耳内棉球、松开颈部毛巾，擦干面部
13.协助患者躺卧正中，针头、橡胶单、浴巾一起自肩移至头部
14.梳理头发，使散开易干，或吹干头发，撤浴巾、橡胶单
15.安置患者舒适体位
操作后1.整理用物，分类处理
2.洗手，记录
【注意事项】
1.注意保暖，避免水溅入眼、耳内。
时间不宜过久，以防头部充血和疲劳，引起不适。
2.极度衰弱的患者，不宜洗发。
3.注意调节水温，及时擦干头发，避免患者着凉。
【观察要点】
1.洗头过程中，随时观察病情变化。
2.出现异常情况应立即停止操作，给予处理。
洗头操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
告知
环境、用物准备齐全
操
作
中
70
核对，解释
将患者屈膝仰卧，头靠近床边
小橡胶单、浴巾放置正确，解衣领，围毛巾，固定
马蹄形垫枕用塑料纸覆盖后置于患者颈后，开口朝下
塑料纸另一头做成槽形，下部接污水桶
棉球塞两耳，纱布或眼罩遮盖双眼，或嘱患者闭眼
用少许热水于患者头部试温，热水湿润头发
使用洗发液，从发际向头顶部搓揉
梳子除去脱发，脱发置纸袋中
热水冲洗头发至水清
撤去洗发用物，松开颈部毛巾，擦干面部
协助患者躺卧，枕头、橡胶单、浴巾一起自肩移至头部
梳理头发，使散开易干，或吹干头发，撤浴巾、橡胶单
安置患者舒适体位
操
作
后
10
整理用物，分类处理
洗手，记录
总
分
100
操作得分：
二、床上擦浴
床上擦浴的操作流程
【操作目的】
1.了解病情，去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适。
2.促进皮肤的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防并发症。
【操作流程】
1.素质要求：
态度和蔼、衣帽整洁、沉着冷静
2.评估患者：
病情、意识、自理能力、合作程度、皮肤情况，周围环境
3．告知患者：
操作目的、注意事项
4．用物准备：
治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣被、剪刀或指甲钳、梳子、50%乙醇等
5．环境准备：
关门窗或拉屏风遮挡，调节室温在24℃~26℃以上
操作前
1.核对：
床号、姓名
2.解释：
操作过程，按需给予便器
3.酌情放平床头床尾，床旁桌距床20cm，移椅至桌旁，松床尾盖被
4.将脸盆放于床旁椅上，倒入热水2/3满，测试好水温
5.方法及顺序：
将温毛巾裹在手上，为患者洗脸，左手扶患者头部，依次擦洗眼部（由内眦向外眦）、额部、鼻翼、面颊、耳后、颌下、颈部，再用绞干的毛巾依次擦洗一遍
6.换热水，脱上衣，擦洗部位下面铺大毛巾，擦洗双上肢、胸腹部
7.用大毛巾擦干上述部位，协助患者侧卧，背向护士
操作中8.依次擦洗：
颈部、背部、臀部，用50%乙醇按摩骨突处
9．协助患者平卧，穿好衣服
10．换面盆、热水，协助患者脱下裤子按同样的方法擦洗双下肢
11.换一条毛巾，用水淋湿，协助患者擦洗会阴部
12.大毛巾铺床尾大单上，换热水，盆放在大毛巾上，浸泡双脚并洗净
13.协助患者穿好清洁的裤子，根据情况修剪指甲
14.枕头上垫上毛巾，为患者梳理头发
15.整理床单位，协助患者取舒适体位
操作后1.整理用物，分类处理
2.洗手，记录
【注意事项】
1.随时调节室温、水温，避免患者受凉。
2.注意节时、省力、安全。
【观察要点】
1.操作过程中密切观察病情，如果出现异常，停止擦洗，给予处理。
2.观察患者的皮肤情况。
床上擦浴操作考核标准
项
目
分
值
考核内容
A
B
C
备注
5分
4分
3分
操
作
前
20
素质要求
评估
升级会员 