第七章 营养支持护理并发症.docx

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第七章营养支持护理并发症

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第七章营养支持护理并发症

第一节常见肠内营养并发症预防与处理

一、胃肠道并发症

（一）腹泻

1.定义：

指由于某种原因使肠蠕动过快,，肠粘膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数超过3次/d，粪便量大于200m/d，水分超过粪便总量的80%。

2.原因

（1）营养输注管理不当，喂养速度过快或喂养温度过低。

（2）肠内营养配方不妥

营养液的渗透压过高：

一般标准配方营养液的渗透压为等279-330mOsM，超过400mOsM的高渗液可引起渗透性腹泻。

脂肪含量过高当脂肪含量＞20%，可引起肠道吸收脂肪不良。

膳食纤维过多肠内营养液的膳食纤维可增加大便体积，刺激直肠黏膜产生便意，肠道功能亢进者摄入大量膳食纤维可致腹泻。

3.营养液在配置、使用时污染，或使用超过有效时间。

4.抗生素滥用，造成肠道细菌易位以及脂肪吸收能力下降。

5.乳糖不耐受：

患者体内缺乏乳糖酶，对乳糖不耐受。

6.使用胃肠动力药：

致使肠蠕动过快，水分吸收障碍而致腹泻。

7.长期禁食，胃肠功能受损，造成吸收不良。

8.低蛋白血症：

患者发生低白蛋白血症（Alb＜25g/L）时,胃肠道黏膜水肿,绒毛吸收能力下降,引起吸收障碍和腹泻。

3.预防与处理措施：

（1）选择肠内营养制剂应从低浓度，低速，低量开始。

开始肠内营养可以选用½浓度的肠内营养制剂，速度40～50ml/h（危重患者可以根据病情给予5%葡萄糖或生理盐水，速度20～50ml/h开始），每8h增加25ml，2～3天可达到80～100ml/h；若经空肠管输注，开始速度可达50～80ml／h，适应后可调整为120～150ml／h。

（2）成品肠内营养制剂最佳输注温度为23～26℃，无需加温，冷藏的营养制剂要复温到室温后方可输注。

（3）配制、使用肠内营养时注意无菌操作及手卫生；流质饮食要求现配现用；成品营养液开瓶后有效期为24h,输注管路每24h更换。

（4）通过药敏结果选择合适的抗菌药物，同时使用调节肠道菌群的药物，如酵母菌、益生菌。

（5）对乳糖不耐受患者，使用不含乳糖配方；对脂肪不耐受者，使用低脂或脱脂配方。

（6）推荐使用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方。

（7）肠内营养液内不加高浓度药物，比如10%氯化钾、10%氯化钠溶液。

（8）发生腹泻不要立即暂停肠内营养输注，需查找原因，对症处理。

若是药物原因导致的胃肠功能亢进，可以暂停使用相关药物，必要时使用止泻药。

（9）早期肠内营养，预防低蛋白血症。

（二）腹胀

1.定义：

指腹部胀满不适，或腹部胀大。

2.原因

（1）营养液输注过快，引起胃排空障碍或胃潴留；

（2）肠道产气较多，肠蠕动减慢，肠管扩张明显。

（3）预防与处理措施：

使用肠内营养专用输注泵，控制输注速度。

发生腹胀时，可以顺时针进行腹部按摩，增加迷走神经的紧张性,促进胰岛素、胃泌素的分泌,刺激肠蠕动,并能加速病人的胃肠功能恢复。

使用促进胃肠道动力药，如枸橼酸莫沙必利；促排气药物，如厚朴排气合剂；缓解肠胀气药物，如西甲硅油。

（三）恶心、呕吐

1.定义

恶心是指想要呕吐。

呕吐是膈肌、腹部肌肉突然收缩，胃内食物被压迫经食管、口腔而排出体外。

2.原因

患者胃肠动力障碍，胃潴留，肠麻痹时突然咳嗽或人工气道患者吸痰受刺激；营养液气味难闻；喂养量过多，速度过快。

3.预防与处理措施：

至少每4h监测胃残留，胃残留≤100ml，肠内营养速度可增加20ml/h。

如果胃残留量连续2次或2次以上＞200ml,使用胃肠动力药，并减慢输注速度的50%；＞500ml则应暂停输注，选择幽门后喂养。

（四）便秘

1.定义

是指由于粪便在肠道内停留过久，以致大便次数减少、大便干结排出困难或不尽。

一般2天以上无排便可提示便秘存在，如果每天均排便但排便困难且排便后仍有残便或伴有腹胀，也应纳入便秘的范围。

2.原因水分摄入不足、膳食纤维不足、长期卧床。

3.预防与处理措施：

可选用含可溶性膳食纤维的营养制剂

摄入充足水分

保持一定运动量

必要时给予大黄或灌肠

二、代谢并发症

（一）糖代谢异常

1.定义

（1）高血糖空腹血糖（FBG）水平≥7.8mmol/L，危重患者≥11．1mmol／L。

（2）低血糖空腹血糖（FBG）水平≤3.9mmol/L

2.原因

（1）胰岛素分泌不足，营养液含糖量较高，肠内营养液输注过快，糖尿病。

（2）降糖药物使用过量；肠内营养液输注过慢、或突然停止。

3.预防与处理措施

（1）使用营养液输注泵，匀速输注营养液

（2）密切监测血糖变化，高血糖时使用胰岛素泵控制血糖

（3）低血糖时逐渐增加管饲量，勿突然中断。

（二）水、电解质紊乱

1.定义：

2.原因体液不足，营养液用量过大或不足，腹泻。

3.准确记录出入量，严密监测水电解质变化及肝、肾功能，保证液体供给平衡。

（三）感染性并发症

1.定义：

吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症，是指当声门反射受抑制而反胃或呕吐时可发生胃内容物被吸入肺内，继而发生的肺炎，常见于幼儿、老年及意识障碍患者。

临床主要表现为呼吸困难、呼吸急促、胸片上有肺下部浸润影。

2.原因

1）营养液输注过快，胃排空延迟或出现胃潴留，在咳嗽或吸痰时因腹内压增高，而出现反流/呕吐。

2）喂养时体位不佳。

3）胃肠功能减弱

3.预防及处理措施

1）推荐采用幽门后喂养。

2）病情允许的情况下，患者均取半卧位，床头抬高30°～45°。

3）确保营养管插入位置正确后，妥善固定喂养管，每次鼻饲前通过观察鼻外营养管所做标志或刻度是否移位来判断营养管位置是否发生改变。

④输注肠内营养液时应注意输注速度，肠内营养液的量、浓度及输注速度应逐步递增，使肠道逐步适应。

（详见腹泻）

⑤一旦发现病人有误吸征象，立即报告医生，停止输注肠内营养液，吸尽胃内容物，再吸气道；清醒病人鼓励咳嗽，人工气道患者根据误吸多少决定是否需要行纤维支气管镜检查灌洗肺泡；使用抗生素预防肺部感染。

2）肠道感染主要表现为肠炎，腹泻。

（1）原因营养液受污染或变质，营养泵管受污染。

（2）预防及处理措施配置肠内营养液时要注意无菌操作及手卫生；给予肠内营养前要洗手；营养液现配先用，防止使用过程中受污染及变质；开瓶未用的营养液可在冰箱保存48h；开瓶使用过的营养液有效期是24h；未污染的营养泵管24h更换，污染泵管随时更换。

4.机械性并发症

1）鼻咽及食管黏膜压力性损伤：

主要由于长期放置粗而硬的喂养管，压迫鼻咽部或食管壁，而造成黏膜糜烂或坏死。

可改用较细较软的喂养管或改用造口喂养的方式。

2）喂养管移位

（1）定义：

喂养管位置，深度及刻度改变。

（2）原因：

主要由于固定不牢、牵拉。

（3）预防处理措施：

a妥善固定喂养管，每日更换胶布。

b改变体位时注意保护管道来预防管道移位。

3）喂养管堵塞

（1）原因

①营养管管径细，营养液粘稠或含有膳食纤维。

②膳食残渣和碾磨不够的药物颗粒积聚在管腔未及时冲管

③经营养管用药，药物和营养液相互反应凝固

（2）预防与处理措施

①每次输注前后及输注中每4h使用40-42℃的温开水20-50ml脉冲式冲管。

②尽量避免经营养管给药，若需给药，要充分碾磨溶解，给药前后均需冲管。

③不完全堵塞，用温水反复冲洗，若仍不通畅，可在导管末端接三通，直壁接5%碳酸氢钠5-10ml先关闭，侧壁接20ml空注射器抽吸产生负压后，打开碳酸氢钠端，让碳酸氢钠进入管腔，保留30分钟，或使用胰酶溶液以相同方法注入管腔保留30分钟，然后用温水反复冲管。

④尽量不用空肠营养管输注粘稠度高、膳食纤维量高的营养制剂，如需使用，尽量选择置入管径较粗的管道，或增加冲管频率。

第二节常见肠外营养并发症预防与处理

1.机械性并发症与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。

1）气胸：

是指由各种原因引起的胸膜腔内出现空气或其他气体的病症易发生在肺气肿、极度消瘦的患者，当患者在置管时或置管后，出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应怀疑气胸的发生。

一旦发生，应暂停置管，严重者应考虑行胸腔闭式引流。

2）空气栓塞：

（1）定义:

是指空气进入血管和心脏形成大量气泡阻碍了血液循环，引起呼吸困难、发绀、神志不清，严重可致死亡。

（2）原因：

置管，输液及拔管过程中操作不当。

（3）预防及处理

a锁骨下静脉穿刺时，患者应置于平卧位、屏气，置管成功后及时连接输液管道.

b输液结束应夹闭导管、旋紧导管塞。

c中心静脉拔管应取平卧位或头低位，嘱患者进行吸气后屏气或者呼气。

拔管后纱布加压按压5min以上。

在穿刺入口用凡士林纱布或涂抹有抗生素软膏纱布覆盖，选用不透气胶布粘贴。

拔管后应注意避免大笑或剧烈咳嗽或立即坐位或站立行走，需平卧30min。

d一旦怀疑空气进入，应立即给予患者氧疗，置患者于左侧卧位，密切观察生命体征变化。

3）血管损伤：

反复在同一部位穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即停止操作并压迫局部。

2.导管性并发症

1）导管移位：

中心静脉导管置管后可因固定不牢而移位。

妥善固定管道，外露管道以“U”或“S”形固定，一旦出现移位，应立即停止输液、拔管，局部按静脉炎处理。

2）静脉炎：

（1）定义：

静脉炎是长期输注浓度较高、刺激陛较强的药物或静脉内放置刺激性较强的塑料管时间较长，引起局部静脉壁发生化学性反应；或在操作中因操作不严格引起局部静脉的感染。

（2）预防与处理措施

a尽量选择较粗、直的血管输注肠外营养液，条件允许可使用中心静脉。

b严格执行无菌输液技术

c出现静脉炎应立即停止输液，拔除导管，局部冷敷，并抬高患肢。

d使用选用5m和3m孔径的精密输液器能够有效降低静脉炎和疼痛

3）导管栓塞：

（1）原因：

导管维护不到位，导管内血栓形成或脂质颗粒沉积。

（2）预防及处理措施

每次使用导管前均需回抽血液，使用前后及使用中每6-8h用生理盐水20ml脉冲式冲管一次；同时输注肠外营养液时，前后均需冲管，也要注意药物间的配伍禁忌。

3.感染性并发症

1）局部感染主要表现为穿刺点皮肤和导管尖端周围的血管壁感染。

应密切观察穿刺点周围皮肤情况，一旦发生穿刺点周围皮肤红肿，应及时通知医生，拔除导管。

2）全身感染中央导管相关性血流感染（CLABSI）

（1）定义：

患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。

（2）原因

（3）预防与处理措施

a严格掌握留置中央导管指征，每日评估留置导管道必要性，尽早拔除导管。

b操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。

c宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒。

d宜根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。

e置管部位不宜选择股静脉。

f应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺点部位有无感染征象。

g如无感染征象时，不宜常规更换导管：

不宜定期对穿刺点涂抹松微生物检测。

h当怀疑CLABSI时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行物生物监测。

4.代谢性并发症

1）糖代谢异常

（1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：

因快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。

高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。

预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平，如发生高渗性昏迷，应立即停止输注葡萄糖，并给与胰岛素治疗，在纠正过程中要防止血糖下降过快而导致脑细胞水肿。

（2）低血糖：

应用PN时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止PN的输注易引起低血糖。

2）肝脏系统并发症

（1）肝脏脂肪变性：

常在开始TPN的1～4周内发生，成人多见。

主要见于严重营养不耐受、过量葡萄糖输入、高剂量脂肪乳应用、长期大量使用氨基酸制剂等。

在制定PN配方时，要根据患者病情合理安排营养素成分及用量。

（2）胆汁淤积：

可能与肠黏膜长期缺乏刺激，缩胆囊素分泌减少有关，应定期监测肝胆B超，肝功能变化，促进胆囊排空。

3）肠萎缩和肠屏障功能障碍长期PN由于肠道缺乏营养素和食物机械性刺激作用，机体出现肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，使肠道屏障的结构受损，功能减退。

临床上补充含谷氨酰胺、短不饱和脂肪酸制剂可减轻肠上皮萎缩，改善肠道免疫功能。

尽可能早期经肠道提供少量肠内营养可起到预防作用。

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