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内科

常二院内科送考题 

一、简答题（每题5分，共10题）

1肺炎经抗生素治疗72小时后症状无改善，主要原因可能有哪些？

（5分）

（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药（1分）

（2）特殊病原体感染如结核分子杆菌、真菌、病毒等（1分）

（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（1分） 

（4）非感染性疾病误诊为肺炎（1分）

（5）药物热（1分）

2何为泵衰竭？

请按Killip分级？

（5分）

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。

（1分）

按Killip分级法分为：

Ⅰ级尚无明显心力衰竭；（1分）

Ⅱ级有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；（1分）

Ⅲ级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；（1分）

Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。

（1分）

3试述NYHA心功能分级？

（5分）

Ⅰ级：

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

（1分）

Ⅱ级：

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

（1分）

Ⅲ级：

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

（1分）

Ⅳ级：

心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

（2分）

4.急性心肌梗死的治疗原则（5分）

（1）监护和一般治疗：

休息、吸氧、监测、阿司匹林150-300mg等（0.5分）

（2）解除疼痛：

吗啡5-10mgiv或罂粟碱0.03-0.06gim或硝酸甘油0.3mgpo（1分）

（3）再灌注治疗：

①介入治疗 ②溶栓疗法

（4）紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术               （1分）

（5）消除心律失常     （0.5分）

（6）控制休克         （0.5分）

（7）治疗心力衰竭     （0.5分）

（8）其他治疗         （0.5分）

（9）并发症的处理     （0.5分）

5试述特殊类型的消化性溃疡有哪些？

（5分）

（1）复合性溃疡（1分）

（2）幽门管溃疡（1分）

 （3）球后溃疡（1分）

 （4）巨大溃疡（1分）

 （5）老年人消化性溃疡（0.5分）

 （6）无症状性溃疡（0.5分）

6恶性胃溃疡的内镜特点有哪些？

（5分）

（1）溃疡形状不规则，一般较大（1分）

（2）底底凹凸不平，苔污秽（1分）

  （3）边缘呈结节状隆起 （1分）

  （4）周围皱襞中断（1分）

  （5）胃壁僵硬、蠕动减弱（1分）

7试述消化性溃疡外科手术指征（5分）

（1）大量出血经内科治疗无效（1分）

（2）急性穿孔（1分）

（3）瘢痕性幽门梗阻（1分）

（4）胃溃疡疑有癌变（1分）

（5）正规内科治疗无效的顽固性溃疡（1分）

其中

（1）

（2）两项为诊断所必须

8 急性肾功能衰竭实行透析疗法的指征（5分）

（1）心包炎和严重脑病（1.5分）

（2）高钾血症（1.5分）

（3）严重代谢性酸中毒（1分）

（4）容量负荷过重对利尿剂治疗无效者（1分）

9白血病的治疗原则是什么？

（5分）

（1）一般治疗：

包括防治感染，纠正贫血，控制出血，防治高尿酸血症肾病，维持营养等。

（2）化疗：

目的是达到完全缓解并延长生存期。

多采用联合化疗，诱导缓解后巩固强化治疗，ALL强调维持治疗。

（1.5分）

（3）造血干细胞移植。

（1分）

（4）中枢神经系统白血病的预防、放射治疗等。

（1分）

10 SLE的诊断标准是：

（5分）

（1）颊部红斑。

（2）盘状红斑。

（0.5分）

（3）光过敏。

（4）口腔溃疡。

（5）关节炎。

  （0.5分）

（6）浆膜炎胸膜炎，心包炎。

（7）肾脏损害。

（8）神经系统表现：

癫痫、精神症状。

（1分）

（9）血液学异常：

溶血性贫血、白细胞减少（<4×109/L）、淋巴细胞减少（<1.5×109/L）、血小板减少（<100×109/L）。

（1分）

（10）免疫学异常：

狼疮细胞阳性或者抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清实验假阳性。

（11）ANA阳性（>1∶80）。

（0.5分）

在上述11项中，如果有≥4项阳性，则可诊断为SLE。

（0.5分）

病例分析题（每项10分，共四题）

例1 （10分）

姓 名：

李某，男性，78岁，退休。

主 诉：

胸痛、胸闷半月。

现病史：

患者自半月前无明显诱因下出现胸部隐痛，阵发性发作，伴有活动后胸闷，进行性加重，自服感冒药症状无缓解。

过去史：

既往有高血压病史5年。

有吸烟史40年。

体格检查：

生命体征：

T36.8℃，P90次/分，R22次/分，BP156/84mmHg

一般状况：

神清，唇不绀，气管居中，颈静脉充盈。

胸   部：

肺部：

两肺呼吸音低，未闻及啰音。

         心脏：

心率：

90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，P2>A2。

腹   部：

腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，肝颈静脉回流征阳性，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

神经系统：

无异常。

             实验室及其他检查

血常规：

Hb142g/L,WBC5.3×109/L，分类N65%，L32%，M3%，plt300×109/L。

血气分析：

PH7.38，PaCO25.64kPa，PaO26.9kPa，BE4.0mmol/l，HCO3ˉ34mmol/L

X线胸片：

两肺纹理增粗紊乱，左上肺野近胸膜处可见一锲形阴影。

问题

一、诊断及诊断依据

（1）诊断：

肺血栓栓塞症                                   （1分）

（2）诊断依据                                             

①半月前出现胸部隐痛，阵发性发作，伴有活动后胸闷，进行性加重。

（0.5分）

②查体：

颈静脉充盈，两肺呼吸音低，未闻及啰音,P2>A2。

         （0.5分）

③辅查：

血气分析：

低氧血症。

X线胸片：

两肺纹理增粗紊乱，左上肺野近胸膜处可见一锲形阴影。

（0.5分）

二、鉴别诊断

1.冠心病                                                     （0.5分）

2.肺炎                                                       （0.5分

3.主动脉夹层阶段                                             （0.5分）

4.原发性肺动脉高压                                           （0.5分）

三、进一步检查

1.心电图                                                     （0.5分）

2.超声心动图                                                 （0.5分）

3.血D-二聚体                                                （0.5分）

4.螺旋-CT                                                    （0.5分）

5.放射性核素肺通气/灌注扫描                                   （0.5分）

四、该病的诱因有那些？

1.长期卧床          2.骨折、创伤          3.手术

4.恶性肿瘤          5.口服避孕药           6.遗传因素     

例2（10分）

姓 名：

陈某，男性，65岁。

主 诉：

持续心前区痛4小时。

现病史：

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

过去史：

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

体格检查

 生命体征：

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg

一般情况：

半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张

胸   部：

心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音

腹   部：

腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

神经系统：

无异常。

实验室及其他检查

化验：

Hb134g/L,WBC9.6′109/L,分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250′109/L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（-），镜检（-）

问题

一、诊断及诊断依据

（一）诊断 

1.冠心病急性心肌梗死 急性左心衰竭   （1分）

2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）   （0.5分）

3.糖尿病2型                         （0.5分）

（二）诊断依据 

1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效        （0.5分）

2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音（0.5分）

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素（0.5分）

二、鉴别诊断 

1.心绞痛                                （1分）

2.高血压心脏病                          （0.5分）

3.夹层动脉瘤                            （0.5分）

三、进一步检查

1.心电图、心肌酶谱                      （0.5分）

2.床旁胸片、超声心动图                  （0.5分）

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析（1分）

四、治疗原则

1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等               （0.5分）

2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂（0.5分）

3.溶栓和抗凝治疗                                 （0.5分）

4.糖尿病治疗可加用胰岛素                         （0.5分）

5.高血压暂不处理，注意观察                       （0.5分）

例3

姓 名：

王某，女性，65岁

主 诉：

上腹痛2天。

现病史：

2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。

发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。

过去史：

有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

体格检查

生命体征：

T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg

一般情况：

急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。

胸   部：

心肺无异常

腹   部：

腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

神经系统：

无异常。

                          实验室及其他检查

血常规：

血Hb120g/L,WBC22×109/L,N86%,L14%,plt110×109/L。

尿常规：

尿蛋白（±），RBC2-3/高倍。

血清淀粉酶452mmol/L（正常值10-110mmol/L）。

肾功能：

血清BUN7.0mmol/L，血糖15.0mmol/L。

腹平片：

未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张 

问题：

一、诊断及诊断依据

（一）诊断急性重症胰腺炎                              （1分）

（二）诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减（0.5分）

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象（0.5分）

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻（0.5分）

　　4.既往有胆结石史                                               （0.5分）

二、鉴别诊断

1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻  3.急性胃炎    4.慢性胆囊炎急性发作                        

三、进一步检查

　　1.腹部B超和CT扫描                                       （0.5分）

　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定              （0.5分）

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-             （0.5分）

　　4.血气分析、血清正铁白蛋白                                （0.5分）

　　5.肝肾功能                                               （0.5分）

四、治疗原则

　　1.减少胰腺外分泌：

禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 （0.5分）

　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）                             （0.5分）

　　3.抗生素                                                       （0.5分）

　　4.支持疗法：

输液、营养支持、镇痛                                （0.5分）

　　5.必要时手术治疗                                               （0.5分）

例4（10分）

姓 名：

男性，66岁，

主 诉：

上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余。

现病史：

近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。

曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。

过去史：

既往有乙型肝炎史，经治而愈。

体格检查

生命体征：

T37.4℃,P78次/分，R18次/分，BP133/70mmHg

一般状况：

皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。

胸   部：

上胸部未见蜘蛛痣，心肺听诊无异常。

腹   部：

腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。

Murphy征（-）,腹水可

疑。

神经系统：

无异常。

实验室及其他检查

血常规：

Hb88g/L,WBC12×109/L

肝功能：

ALP143u/L,AST145m/L，TBIL288mmol/L,DBIL190mmol/L，A/G1.8,,HbSAg（+）。

B超:

肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。

CT：

胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。

问题：

一、诊断及诊断依据

（1）诊断1.梗阻性黄疸2.胆道肿瘤（肝门胆管癌）           （1分）

（2）诊断依据

1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色                （1分）

2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大              （1分）

3.B超、CT：

肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变（1分）

二、鉴别诊断

 1.肝胆管结石                                             （0.5分）

 2.肝癌、或肝门部转移癌                                   （0.5分）

 3.胰头癌或壶腹周围癌                                     （1分）

三、进一步检查

 1.胃十二指肠镜及造影（ERCP），观察十二指肠乳头及胆总管下段情况（1分）

 2.PTC（经皮经肝胆道造影）                                      （1分）

四、治疗原则

 1.PTCD（经皮经肝胆道引流），外引流                            （1分）

 2.开腹探查（切除或不切除）胆肠吻合，内引流                     （1分）

二附院内科送考题

简答题：

1.试述重症哮喘的处理原则。

补液 （1分）， 纠正酸中毒 （1分），使用抗生素 （1分）

纠正电解质紊乱 （1分）， 并发症处理（1分）。

2.简述心房颤动的治疗。

（1）房颤的治疗包括转律与维持窦律、控制心室率和抗凝治疗三个方面（1分）。

（2）房颤伴旁道前传或本身血流动力学不稳定者应首选电复律治疗；普罗帕酮急性转复率为60％；Ⅲ类药物的急性转复率为70％左右。

维持窦律治疗以Ⅲ类药物为主（1分）。

（3）控制心室率以β受体阻滞剂、洋地黄及钙通道拮抗剂为主（1分）。

（4）持续性房颤必须抗凝，药物以华法林首选（1分）。

（5）导管射频消融对阵发性房颤的治疗成功率为85％左右，而非器质性心脏病的持续性房颤或慢性房颤的治疗成功率为60％。

（1分）

3.试述肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点。

肝性脑病临床表现的分期及各期的临床特点：

根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将肝性脑病分为四期。

（1分）

各期特点如下：

一期：

又称前驱期，主要表现为轻度性格改变，举止反常。

一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异常。

（1分）

二期：

又称昏迷前期，主要表现为精神错乱、意识模糊。

常有扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高，脑电图检查出现异常慢波。

（1分）

三期：

又称昏睡期，主要表现昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有扑翼样震颤，腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有明显的慢波。

（1分）

四期：

又称昏迷期，主要表现为昏迷，不能唤醒。

一般无扑翼样震颤，反射消失。

脑电图出现δ波。

（1分）

4简述肾病综合征的诊断要点

（1）尿蛋白超过3.5g/l;（1分）     

（2）血浆白蛋白低于30g/l;（1分）

（3）水肿（（1分）       （4）血脂升高；（1分）

其中1,2为诊断必需，并除外继发性及遗传性疾病，肾活检病理帮助诊断（1分）。

5急性白血病的临床表现有哪些？

急性白血病的临床表现有：

①正常骨髓造血功能受抑制表现：

贫血、发热、出血（3分）；②白血病细胞增殖浸润的表现：

淋巴结和肝脾大、骨骼关节疼痛、浸润至眼部、浸润至口腔和皮肤、中枢神经系统白血病、浸润至睾丸等（2分）。

病例分析题：

1.男性，52岁，食欲减退及上腹胀痛四月余，近1个月来解黑便两次，自感比以前消瘦。

查体：

慢性病容，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，腹软，上腹轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，钡餐检查示胃窦大弯侧有一直径约2cm龛影，在胃腔轮廓线内，3次隐血试验阳性。

问题：

（1）初步诊断是什么？

依据如何？

初步诊断为胃癌（3分）。

其依据是：

①52岁男性。

（1分）②近期出现上腹胀痛。

食欲不振伴黑便，体质逐渐消瘦。

（1.5分）③隐血试验持续阳性，钡餐见龛影在胃腔轮廓线内（1.5分）。

（2）为确诊应做什么检查？

应做胃镜及病理活检检查以除外良性胃溃疡，并确定胃癌的临床分期及组织学分类，为进一步治疗提供参考依据。

（3分）

2女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。

一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。

大便正常，睡眠差。

查体：

T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化验：

血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，空腹血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/Lcopyrightzhikaoy

问题：

1简述诊断及诊断依据

诊断：

2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病 3分

诊断依据2分

①有典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。

③糖尿病史10年以上。

尿蛋白（+）

④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。

2尚需哪些进一步检查

（1）24小时尿糖、尿蛋白定量1分

（2）糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验1分

（3）肝肾功能检查，血脂检查1分

3针对该患者的治疗原则是什么？

（1）积极治疗糖尿病：

控制饮食、调整降糖药、适当运动1分

（2）对症治疗：

肾脏、神经等合并症的处理1分

苏州内科送考题

1请简述COPD的鉴别诊断和并发症：

（5分）（P66）

鉴别诊断：

（1）支气管哮喘； 

（2）支气管扩张； （3）肺结核；

（4）弥漫性泛细支气管炎；（5）支气管肺癌； （6）其他原因所致呼吸气腔扩大

并发症：

（1）慢性呼吸衰竭

（2）自发性气胸（3）慢性肺源性心脏病

2、请简述降压药治疗的对象：

（P257）

（1）高血压2级或以上患者（血压≥160/100mmHg）

（2）高血压合并糖尿病

（3）高血压已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症者

（4）凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者

（5）从心血管危险分层角度，高位和极高危患者

3、早期诊断是根治胃癌的前提，请简述应及早胃镜检查的对象；（P400）

（1）40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者

（2）慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者

（3）良性溃疡但胃酸缺乏者

（4）胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者

（5）X线发现大于2cm的胃息肉者

（6）胃切除术后10年以上者

4、请简述Graves病（GD）的诊断条件（P717）

（1）甲亢诊断确立

（2）甲状腺弥漫性肿大（出诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大

（3）眼球突出和其他浸润性眼征

（4）胫前黏液性水肿

（5）TRAb、TSAb、TROAb、TgAb阳性

（6）以上标准中

（1）

（2）项为必备条件，（3）（4）（5）项为诊断辅助条件

5、请按病因和发病机制，简述出血性疾病的