最新版医院评审病历质量评分表.doc
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科室：
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）
A住院号：
病员姓名：
出院时间：
组长医师：
责任医师：
经管医师：
B住院号：
病员姓名：
出院时间：
组长医师：
责任医师：
经管医师：
缺陷内容
扣分标准
A
扣分说明
B
扣分说明
病案首页5分
1、各级医师未亲笔签名
0.5分
2、入院诊断填写有缺陷
1分
3、主要诊断选择错误
1分
4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
5、手术操作栏填写有缺陷
1分/项
6、病理诊断未填写或填写有缺陷
1分
7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数
1分
8、药物过敏栏填写错误
1分
9、血型填写错误
单否乙级
10、离院方式填写错误（特指是否死亡）
单否乙级
11、无详细的通讯地址
1分
12、其他项目填写不全
0.5分/项
入院记录25分
缺入院记录
单否丙级
主诉
1、主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）
2分
2、主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1分
现病史
1、现病史与主诉不相关、不相符
2分
2、起病时间描述不准确或未写有无诱因
1分
3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1分/项
4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1分/项
5、疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷
1分/项
6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全
1分
7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录
1分
8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）
2分
既往史
1、缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的
2分
2、记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史
1分/项
4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1分
个人史
1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史
1分/项
2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范
1分/项
家族史
1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，缺遗传史
1分
2、遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5分/项
3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷
1分/项
体格检查
1、体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面
1分/项
2、记录顺序颠倒
1分
3、与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2分/项
4、专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全（限有专科要求的病历）
2分/项
辅助检查
1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分
2分
2、写明检查日期、外院检查注明医院名称，
缺日期和医疗机构名称
0.5分/项
诊断
1、主要诊断与主诉不一致
2分
2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断
1分
3、待诊疾病无修正诊断或记录不规范
1分
4、次要诊断有重要遗漏
1分
5、诊断不规范或主次排序有缺陷
1分
其他
1、缺医师签名或签名者无执业医师资质
1分
2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅
3分
3、有签名，但病史中仍然存在明显缺陷
1-3分
病程记录40分
缺所有病程记录
单否丙级
首次病程记录
1、照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清
2分
2、拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
无分析讨论、无鉴别诊断，或分析不够、鉴别不够
2-4分
3、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容
2分
4、急危重病人缺上级医师指导意见
2分
首次上级医师查房记录
1、首次上级医师查房记录，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1分
2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房
2分
3、无分析讨论、无鉴别诊断分析
2-3分
4、分析讨论不够，或与首次病程录内容雷同
3分
日常上级医师查房记录
1、包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。
日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷
1-3分
2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。
1分
3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷
1-3分
日常病历记录
1、未体现“711”（最高扣5分）
1分/处
2、危急病人≥1次/日；病重病人≥1次/2日；病情稳定的病人≥1次/3日
2分
3、未记录异常的辅助检查结果，或无分析、判断、处理的记录
1分/次
4、重要的治疗措施当日未记录（如化疗、放疗等）
1分/次
5、未记录重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明
1分/次
6、重要的病情变化、体征变化未记录
2分
7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见
1分
8、未能准确反映上级医师的重要决定
1分
9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊
单否乙级
10、常规会诊申请发出后48小时内未完成
2分/次
11、请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的
1分/次
12、会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题
1分/次
13、病程记录中缺会诊意见执行情况的记录
1分/次
14、缺有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录或未在操作结束后24小时内完成
单否乙级
15、有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者签名等
1分/次
16、输血前无相关检查结果（紧急输血除外）
单否乙级
17、输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷。
（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）
1分/项
（运行病历）抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单否乙级
18、抢救记录内容有严重/中度/轻度缺陷。
（包括抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等）
3/2/1分
19、抢救记录无副高及以上医师主持
1分/次
20、开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
1分
21、无交、接班记录
单否乙级
22、缺转科记录
单否乙级
23、缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替）
单否乙级
24、交班与接班、转出与转入记录不及时、不规范
1分/次
25、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程录中缺所选临床诊疗技术应用的理由及病情分析、讨论
2分/项
26、应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估无记录
2分/项
27、抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录
2分
28、所选药物的理由无记录或理由不充分
1分/项
29、所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷
1分/项
30、无适应征用药
2分
31、患者出院前无上级医师同意出院的意见
1分
32、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名（拒绝签名应如实记录）
1分
33、病程记录缺相关医生亲笔签名（限2分）
0.5分/项
围手术期记录（10分）
1、无术前小结
单否乙级
2、术前小结记录（包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
3、III类及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论
单否乙级
4、术前讨论记录内容（包括术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
5、手术当日或前日无术者查看患者的记录
2分
6、无手术前一天病程记录
1分
7、缺手术记录或术后24小时未完成手术记录
单否丙级
8、非主刀或第一助手书写手术记录
5分
9、手术记录内容有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
10、无手术医生签字（包括由一助书写的）
2分
11、无麻醉前/后访视记录（考核手麻科）
单否乙级
12、无手术前、后麻醉医师查看患者记录
2分
13、无麻醉记录（考核手麻科）
单否乙级
14、麻醉记录有严重/中度/轻度缺陷
3/2/1分
15、缺《手术安全核查表》
单否乙级
16、未逐项核查相关内容并填写《手术安全核查表》或填写有缺陷
1分/项
17、缺手术医师、麻醉医师和巡回护士签名
0.5分/项
缺手术清点记录单
1分/次
18、手术清点记录无巡回护士、器械护士签名
0.5分/项
19、术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名
1分/项
20、缺术后病程记录或记录不规范
2分/项
21、缺项或写错或不规范
0.5分/项
22、缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1分/次
23、术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1分
出院或死亡记录
（10分）
1、缺出院或死亡记录
单否丙级
2、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，及性别前后不符
单否丙级
3、缺死亡讨论记录或未在一周内完成
单否乙级
4、死亡记录无死亡时间、死亡原因
1分
5、诊断治疗方案不合理，不符合规范要求
3~5分
6、主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范
1分/项
7、出院诊断诊断不全面，有缺陷
1~2分
8、缺患者出院时症状、体征、辅助结果，伤口愈合情况，留置管/石膏及拆线等情况的记录
0.5分/项
9、缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚
0.5分/项
知情同意书（10分）
注：
“三无”病人由院方签字
1、缺医患沟通记录
单否乙级
2、医患沟通记录中患方或医生未签字
1分/项
3、病历中未体现或未向患者说明可供选择的替代方案
2分
4、手术缺知情同意书或患方未签字
单否丙级
5、有创诊疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
6、放疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
7、化疗缺知情同意书或患方未签字
单否乙级
8、输血治疗缺知情同意书或患方签字
单否乙级
9、手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书中医生未签字
1分/项
10医保病人自费项目，缺同意书或患方未签字
2分
11、缺高值耗材知情同意书或患方未签字
2分
12、需要患者授权的情况缺患者授权委托书
2分
13、病情危、重患者无患方签名的病危通知书
2分
医嘱及辅助检查单
（5分）
1、每项医嘱开具或停止时间不明确
1分
2、医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）
1分/项
3、住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1分
4、已输血病例中应有输血前相关检查报告或化验结果记录，无相应记录的
1分/项
5、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等），若缺项
1分/项
6、检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记
1分
7、化验报告单粘贴错误
1分
8、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查
2分
9、有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单
1分
10、已做病检但缺病理检查报告单
单否乙级
病历书写基本原则
注：
终末5分；运行10分
1、伪造/抄袭/篡改病历
单否丙级
2、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单否乙级
3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，不规范的
1分/处
4、各种记录缺医生亲笔签名或模仿/替代签名
1分/处
5、字迹不清楚，页面不整洁，病历排序错乱
2分
6、病历中记录内容互相矛盾
2分
7、病历中夹带其他病人资料
3分
运行病历
8、电子病历中无印刷体签名、记录等（最高扣5分，患者签名等特殊情况除外）
1分/处
9、电子病历中只建模板无实质内容
（特指超过时限而未填写的空白模板）
5分
直接扣分项
病历评分
A
B
专家签名：
日期：
年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历≥90，乙级病历76分-89分，丙级病历≤75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历≥80分，乙级病历66分-79分，丙级病历≤65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
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