江苏辐射安全许可证申请表.docx
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江苏辐射安全许可证申请表
附表1
受理编号：
环辐证申（）号
受理日期：
年月日
辐射安全许可证
申请表
申请单位（盖章）
申请日期
江苏省生态环境厅制
填表说明
一、本表适用于向省、市级生态环境部门申请辐射安全许可证，此表一式五份，发证生态环境部门留1份备案，另外4份由申请单位留存。
二、申请表封面右上角框内内容由生态环境主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容准确完整。
申请表及所附材料均使用A4规格纸打印或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□2.首次申领许可证或重新申领许可证要求提交的材料；
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
序号
核素名称
核素类别
总活度
（贝可）/活度（贝可）×枚
活动种类
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
序号
工作场所名称
场所
等级
核素名称
日等效最大操作量
（贝可）
年最大用量（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
序号
规划装置
名称
类别
装置数量
活动种类
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
联系人
姓名
电话
手机
传真
E-mail
序号
管理人员
姓名
性别
专业
职务或职称
工作部门
专/兼职
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
序号
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
数量
备注
防护用品
名称
数量
名称
数量
铅衣
铅帽
铅手套
铅眼镜
铅围裙
铅围脖
铅屏风
个人剂量计
其他
辐射工作人员登记表
序号
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
工作岗位
毕业学校
学历
专业
辐射安全与
防护培训时间
培训证号
负责审批的生态环境部门意见：
经办人：
公章：
年月日
台帐明细登记
（一）放射源
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
（贝可）
标号
编 码
类别
用途
场所
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
（二）非密封放射性物质
序号
核素名称
总活度
（贝可）
频次
用 途
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
台帐明细登记
（三）射线装置
序号
装置
名称
规格
型号
类别
额定电压（V,kV,MV）
额定电流（mA，A）
额定功率（W，kW）
用途
工作场所
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
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