06 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南Word文件下载.docx
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但辅助呼吸肌的收缩能力差,效率低,容易发生疲劳,而且增加了氧耗量。
COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重,氧耗量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气,从而造成缺氧及CO2潴留,严重者发生呼吸衰竭。
COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管-肺部感染是最常见原因,呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。
因此,在这类患者应用机械通气的主要目的包括:
改善通气和氧供,使呼吸肌疲劳得以缓解,并设法减少DPH及其不利影响;
通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。
在AECOPD的早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）早期干预可获得良好疗效。
若痰液引流障碍或有效通气不能保障时,需建立人工气道行有创正压机械通气（invasivepositivepressureventilation,IPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。
一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时,可撤离IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。
实践表明,有创-无创序贯通气行之有效,已成为AECOPD机械通气的实用方法。
二.无创正压机械通气
NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩（fullfacemask）等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气,与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。
相比常规治疗而言,NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率。
1.适应证与禁忌证
1）适应证
多项RCT及荟萃分析均显示,与常规治疗相比,NPPV应用于AECOPD成功率可达80%～85%。
绝大多数研究提示有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～6h）使其pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降,长时间应用可降低气管插管率,缩短住院时间。
因此,NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。
而早期NPPV成功率高达93%,延迟NPPV的成功率则降为67%。
如何选择合适的病例进行NPPV,是成功应用NPPV的关键。
NPPV并非对所有的AECOPD患者都适用,不恰当地应用NPPV会延误IPPV的时机,因此,患者应具备行NPPV的一些基本条件,其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要,表1。
多项RCT均针对中度呼吸性酸中毒（7.25<
pH<
7.35）及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率>
25次/min）的AECOPD,与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效。
无论是即时效应（NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征,血气指标）,还是整个住院期间的疗效（气管插管率、院内PICU病死率、住院/住ICU时间）均有明显改善。
Bardi等随访1年的研究中还发现NPPV治疗后可降低该组患者1年内的再次住院率。
对于pH≥7.35的AECOPD患者,由于其通气功能尚可,PaCO2处于较低水平,pH处于代偿范围,传统的做法是不给予呼吸支持,而仅以常规治疗。
最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中,根据血气指标进行亚组分析后提示,对于pH≥7.35的患者,在入选后2h即可出现呼吸频率降低,辅助呼吸肌的参与减少,后期气管插管率较对照组明显降低（2.8%vs11.3%,P=0.047）。
作者推测可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关。
多项研究也表明,NPPV对这类存在DPH的患者,可以降低其吸气做功,达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的。
对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者,有学者认为NPPV失败率和死亡率较高,对这类患者行IPPV可能更为有效。
但在一项RCT中,49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者[pH（7.20±
0.05）,PaCO2（85±
16mmHg）]被分为NPPV组和IPPV组,结果发现两组患者气体交换都有明显改善,两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似。
在酸中毒更为严重的64例AECOPD患者[pH（7.18±
0.05）,PaCO2（104±
14mmHg）]中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似的既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究,NPPV组有40例患者失败后改用IPPV,病死率、机械通气时间、住ICU时间在两组间无显著差异。
国内的研究也有类似发现。
需要注意的是,上述三项研究均有较为严格的排除标准,相当一部分患者因为不具备使用NPPV的基本条件而被排除在研究之外,并且都在具有良好监护条件的ICU内进行,但NPPV失败率仍较高（25%～63%）。
而对于GCS<
11分,APACHEII>
29分,呼吸频率>
30次/min,并且pH<
7.25的患者应用NPPV失败的可能性高达50%。
因此,对于严重高碳酸性呼衰患者,在具备较好的监护条件和经验丰富的单位,可在严密观察的前提下应用NPPV,但应用1～2h无明显改善则须及时改用IPPV。
对于出现意识水平改变的患者,在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后发现,如果伴有严重意识障碍（Kelly-Matthay评分大于3分）,其病死率则高达50%,故不应在这类患者中使用NPPV。
当IPPV条件不具备或患者P家属拒绝有创正压通气时,NPPV可在一部分患者中获得成功,亚组分析提示AECOPD成功率可达50%～6%,高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等）,因此,对这类患者可考虑使用NPPV。
推荐意见1 NPPV是AECOPD的常规治疗手段。
（推荐级别:
A级）
推荐意见2 对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
E级）
推荐意见3 对于病情较轻（动脉血pH>
7.35,PaCO2>
45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。
C级）
推荐意见4 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25<
pH<
7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>
25次/min）的AECOPD患者,推荐应用NPPV。
推荐意见5 对于出现严重呼吸性酸中毒（pH<
7.25）的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。
推荐意见6对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。
D级）
2）禁忌证及相对禁忌证
NPPV的禁忌证主要基于多项RCT所采用的排除标准来制定。
气道保护能力和自主呼吸能力较差,以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证,包括:
①误吸危险性高及气道保护能力差,如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等;
②心跳或呼吸停止;
③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;
④上呼吸道梗阻等。
NPPV相对禁忌证:
①无法配合NPPV者,如紧张、不合作或精神疾病,神志不清者;
②严重低氧血症;
③严重肺外脏器功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;
④肠梗阻;
⑤近期食道及上腹部手术。
2.NPPV呼吸机及各配件的功能要求
1）NPPV呼吸机的选择
理论上讲,具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（criticalcareventilator）以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。
前者的优点除了完善的监测与报警外,还能够提供精确的高浓度氧气吸入,但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差,呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差,引起人机不协调,甚至导致呼吸机不能正常工作。
因此,选用时应该慎重考虑。
后者设计的特点是高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强,且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行NPPV主要的呼吸机型。
其缺点是监测和报警系统尚不够完善。
由于应用压力控制P压力支持通气模式可辅助AECOPD通气,在一定程度上缓解呼吸肌疲劳;
外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷,并减少吸气做功。
因此,AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机。
单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗,但改善通气的作用有限。
2）面罩的选择
面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。
在一些情况下,面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素:
面罩过大或与患者的面型匹配不好,容易造成漏气量增大,进一步导致患者不易触发P终止呼吸机送气。
面罩扣得过紧,又容易导致患者不适和局部皮肤压
伤。
因此,应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用,而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力（一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜）可在减少漏气的同时,又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。
常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩,鼻罩更舒适,胃胀气发生率低,但易经口漏气。
由于AECOPD患者往往存在张口呼吸,临床多选用口鼻面罩,若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。
推荐意见7 为成功施行NPPV,应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。
3）呼气装置的选择
不同的呼气装置的重复呼吸量不同,选择良好的呼气装置以减少重复呼吸,对于伴严重CO2潴留的AECOPD患者来说有一定价值。
目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀（plateauvalve）、侧孔（port）以及静音阀（whisperswivel）。
在避免CO2的重复呼吸方面,平台呼气阀应用价值最大。
但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况,应定期检查并及时更换。
将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸,但会增加漏气。
国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用。
3.操作环境
实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。
此外,操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也是影响NPPV疗效的重要因素,要求对NPPV有一定认识及了解,能指导患者应用NPPV,协助患者咳嗽排痰,具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及及时判断NPPV失败的能力。
在Plant的研究中,所有的参与者均接受8周的理论和实践培训以保证临床应用的质量。
另外,多项指南均提及应由一位熟识NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个NPPV的工作以提高成功的可能性。
目前没有直接比较NPPV在不同科室中应用疗效差别的RCT,大多数研究都在ICU内进行。
两项在普通病房内的多中心RCT结果表明:
与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率。
但在pH<
7.3亚组中,普通病房内的治疗效果不及ICU。
因此,美国和英国胸科医师协会先后推荐:
对于pH<
7.3的患者,不宜在普通病房内行NPPV。
另外,若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等）,气管插管可能性较大,为避免延误
病情,最好在ICU内行NPPV,以便于需要时及时改换为IPPV。
由于上机初期（第一个8h）比后期（第二个8h）需要更多的床旁观察时间,加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关,因此开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。
推荐意见8 对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员,在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。
4.操作技术
1）患者的教育
与IPPV不同,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感,对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。
教育的内容包括:
讲述治疗的目的;
NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）;
指导患者有规律地放松呼吸,NPPV中如何咳痰和饮食;
有不适时及时通知医务人员;
面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）拆除面罩的方法,等。
2）呼吸机与患者的连接
连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。
因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意固定带适宜的松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。
目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便。
使用面罩时,应先在吸氧或者低的气道压（如4cmH2O的CPAP）状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。
否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。
3）通气模式的选择与参数调节
常用NPPV通气模式包括:
持续气道正压（CPAP）、压力P容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP,通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式）,其中以双水平正压通气模式最为常用。
如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。
压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。
一般采取适应性调节方式:
呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;
吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者可能耐受的最高通气支持水平。
4）监测、停用及撤离
通过密切的综合临床监测,判断疗效,发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应,及时处理和调整,是提高患者的耐受性和疗效的重要因素,也是避免因NPPV治疗无效而延误插管的重要措施。
监测应包括的内容如表2所示。
应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标三方面进行监测。
如果NPPV有效,在应用NPPV1～2h后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善,否则,提示肺泡通气量不足,这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气量）过低、管路或面罩漏气等有关,应注意观察分析并及时调整。
SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法,特别是对于AECOPD患者,更强调控制性氧疗,在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量,使SpO2维持在90%左右。
此外,在NPPV1～2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。
若血气指标无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4～6h后再次复查血气指标,若仍无改善,则须考虑停止NPPV并改用IPPV。
在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善。
若在应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败:
①病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;
②出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;
③患者严重不耐受;
④血流动力学不稳定;
⑤意识状态恶化。
对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。
总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和P或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。
5）常见不良反应及防治方法
（1）严重胃肠胀气 主要是因为气道压力高（>
25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力）或张口呼吸、反复咽气引起。
有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施:
避免碳酸饮料摄入,避免吸气压>
25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。
（2）误吸 口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。
应注意患者体位、防治胃肠胀气等。
（3）口鼻咽干燥 多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。
避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。
然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;
也有患者诉闷热不适。
因此应该根据每个患者的具体情况而选用。
（4）面罩压迫和鼻面部皮肤损伤 轻度的面罩压迫感比较常见。
合理地调整面罩的位置 选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力（能避免漏气的最低张力）可以减轻面罩的压迫症状。
鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。
间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症。
此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。
（5）排痰障碍 NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。
应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽（将呼吸机与面罩的连接暂时断开）,保证痰液引流通畅。
此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。
NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。
（6）恐惧（幽闭症） 部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。
合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。
观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。
（7）气压伤 对于合并肺大疱患者应警惕。
以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
推荐意见9 在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,2～4h仍无改善,则考虑改换其他治疗方法。
D级）
三.有创正压机械通气
1.适应证
对于AECOPD患者,早期NPPV的干预明显减少了IPPV的使用,但对于有NPPV禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早插管改用IPPV。
具体指征,见表3。
2.人工气道的建立
AECOPD患者行IPPV时,人工气道应首选气管插管,其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。
经鼻气管插管时,患者耐受性较好,患者可经口饮食,插管留置时间长,且口腔护理方便,但其操作技术需求较高,且鼻窦炎的发生率较高。
经口气管插管操作相对简单,管径较粗,便于痰液引流,鼻窦炎的发生率较低。
有研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系,但对病死率无显著影响。
所以,AECOPD患者行IPPV治疗时,人工气
道宜选经口气管插管。
气管切开主要用于长期机械通气患者,头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者,或解剖死腔占潮气量较大的患者,如单侧肺或一侧肺严重毁损。
虽然对于需长期机械通气的患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU时间,但气管切开后可能发生气管狭窄,对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的COPD患者而言,再次实施气管插管或气管切开皆非常困难,因此应严格掌握气管切开的指征,原则上应尽量避免气管切开;
若需行气管切开,可选经皮扩张气管切开术（percutaneousdilationaltracheostomy）。
推荐意见10 对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。
3.通气模式的选择与参数调节
1）通气模式的选择
在通气早期,为了使呼吸肌得到良好的休息,使用控制通气较为合适,但需尽量减少控制通气的时间,以避免大量镇静剂的使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用
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