病历质量评比标准文档格式.docx

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三级医师查房记录

1、按时完成日常病程记录，要有病人状况、病情演变、诊疗过程、疗效观察、应对措施等具体内容。

2、患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录，内容应重点记载补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师查房，应结合当前新理论、新进展针对本病例进行临床分析和教学查房，提出诊疗意见。

未按规定执行由低到高的三级医师查房制度

48小时内主治医师首次查房内容缺少分析或过于简单

上级医师查房记录缺少分析意见或内容过于简单，未体现上级医师水平

未根据入院患者病情按时限执行三级医师查房

住院医师查房缺少阳性和重要阴性资料或过于简单

危重、疑难、死亡病历讨论记录

30分

1、对病危患者随时查房并记录到时间；

对病重患者至少1天内有上级医师查房记录；

病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。

要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及其意愿。

2、疑难病例讨论和危重病例讨论记录要对确诊困难、疗效不确切病例病情重笃、有各种危险可能的病变要集思广益，讨论研究，提出对策，记录内容具体，针对性强。

3、死亡病例讨论记录要在患者死亡一周内完成，对死亡病例的特点，诊疗过程中的缺陷，应汲取的经验和教训进行讨论、分析，如实记录。

死亡讨论内容未与疾病密切结合或过于简单，影响病历内涵质量

10

危重病历讨论内容过于简单，不能反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，更改重要医嘱原因等内容

疑难病历讨论缺少对典型症状、体征、辅助检查等阳性反映情况的分析判断及相应的处理措施内容

知情同意

协议书

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血同意协议书内容全面，交待清楚，双方签字。

2、医患沟通记录内容全面，交待清楚，双方签字。

3、患者本人无法签署同意书者要签署知情委托签字书（无行为能力及儿童除外）

应告知的情况缺少医患沟通记录或知情同意协议书及不规范协议签字书表格

各种协议签字书严重空项或签署的不符合规定

发现后补记各种签字书或代签各种签字书等情况

病历内容严重雷同或严重不符

1、计算机打印的病案不能有重复拷贝，要符合有关规定。

2、手写病程记录也不允许套话、过简、甚至连续出现雷同。

计算机打印与手写病历非同份病历之间出现内容有明显雷同或因贴粘出现明显错误

15

计算机打印与手写病历各项记录内容过简或有明显雷同

计算机打印与手写病历各项记录内容有前后明显不符的

医嘱与用药合理性

1、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当包含一个内容，注明下达时间应当具体到分钟

2、医嘱不得涂改，需要取消的医嘱应当按规范书写

3、被取消的医嘱不能有执行签字

医嘱内容书写不规范

涂改中被取消的医嘱有执行签字

超范围用药或药品比例超过规定范围

医嘱缺有资质的医师手签名

下达医嘱与执行医嘱不符或与病情不符及辩别不清

黑龙江省病历质量基本项目评比表（100分）

病案首页10分

准确填写首页各项，不能空项

首页医疗信息未填写（空白首页）

乙级

传染病漏报

血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误

缺科主任或主任（副主任）医师签字

缺主治医师签字或住院医师签字

门（急）诊诊断未填写或填写缺陷

1/0.5

入院诊断未填写或填写缺陷

出院诊断未填写或填写缺陷（每项）

2/0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷

0.5/项

院内感染栏未填写或填写有缺陷

0.5

手术操作名称栏未填写或填写缺陷

有病理报告，病理诊断未填写或填写缺陷

药物过敏栏空白或填写错误

除单列项目以外的某项未填写或填写缺陷

住院记录20分

1、要求入院24小时内完成住院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状+（部位）+时间：

能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符；

能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：

要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；

有鉴别诊断资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全；

要求全面、系统地进行记录；

入院记录中应当有专科或重点检查内容。

7、供史者一栏要有患者或家属签字

缺住院记录

丙

住院记录未在24小时内完成

表格式的住院记录未按规定书写

未按规定书写再次或多次入院记录

患者一般项目填写不全

0.2/项

缺主诉或主诉描述不准确

3/1

主诉与现病史不符或现病史缺少内容

2/3

现病史中发病诱因描述不清

现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺重要阳性症状

现病史缺少与本次入院有关的重要的阴性症状记录

发病后诊治情况记述不清楚

病状描述不全（如疼痛五要素）

缺既往史

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

缺个人史

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

缺月经生育史

缺家族史

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷

供史者一栏缺患者或家属签字

体格检查不准确，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

体格检查顺序颠倒

体格检查记录有缺陷

3/2

表格病历体格检查记录有漏项

3/0.5

缺病历小结或病历小结记录不准确

无辅助检查记录或抄写缺陷

缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误

缺医师签字

1/项

缺确诊日期

不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）

病程记录

40分

病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。

2、日常病程记录要求：

体现三级医师查房内容。

对病危患者每天至少记录1次病程记录；

对病重患者至少2天记录一次病程记录：

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。

要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及意愿。

要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

4、上级医师日常查房记录要求：

病危患者随时查房并记录到时分、病重患者至少1天内、病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录。

诊断不清，诊疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

5、术前要有麻醉医师查看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论。

手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名，应于术后24小时内完成。

术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

6、患者入院三日内上级医师查房记录中应写明诊断情况

7、住院时间较长每月应有阶段小结

8、出院当日病程要封闭

9、病历中空白处均需斜线封闭

10、沟通记录内容包括：

沟通的时间、地点、参加医护人员及患者或家属的姓名、初步诊断、介绍患者疾病诊断情况、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查、有风险处置前后、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗时、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品前沟通、出院后注意事项、沟通结果、患者或家属签署意见并签名、参加沟通的医护人员签名等。

缺手术记录

丙级

缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划，未按新规定格式书写首程

危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录

疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

缺死亡讨论记录（住院超过24小时）

缺术前第一手术者查看病人的记录

缺麻醉记录单

产科无新生儿记录

缺死亡前的抢救记录，拒绝抢救无患方签字书

有抢救医嘱缺抢救记录或有记录缺医嘱

5/次

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

首次病程记录某一部分有缺陷

1/部分

三级查房内容雷同

2/次

三级查房内容过简

3/次

有修正诊断缺上级医师签名或未注明日期

1-2/次

病程记录中重要的病情变化未记录

病程记录中重要的治疗措施未记录

病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由

缺对异常检查结果的分析及相应处理意见

病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况

输血患者病程中未记录输血量、输血指征、输血后反应

1/次/项

输血患者病程中无记录

无医患沟通记录，每缺一次医患沟通记录

5/2

医患沟通记录有缺陷

抢救记录未在抢救后6小时内完成（补记）

抢救记录内容有缺陷：

指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称等

缺交（接）班记录

交（接）班记录有缺陷

1/次

未在规定时限内完成交（接）班记录

缺转出（入）记录

转出（入）记录有缺陷

未在规定时限内完成转出（入）记录

缺阶段小结

阶段小结有缺陷

有会诊医嘱，缺会诊记录单或有会诊记录缺医嘱

会诊记录有缺陷

2/处

病程记录未反映上级医生指示邀请会诊、会诊意见及执行情况

缺特殊检查（治疗）操作记录

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷

缺出院前一日（或当日）病程记录

死亡讨论记录有缺陷

48小时内未完成主治医师首次查房记录

主治医师首次查房记录有缺陷或内容过简

住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录

科主任或副主任医师以上人员查房记录有缺陷或内容过简

日常查房记录未按规定时限内完成

缺出院前上级医师查房同意出院的记录

择期手术缺术前小结

中等以上手术无术前讨论

4

缺术前麻醉医师查看病人的记录

术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷

麻醉记录有缺陷

手术记录内容有明显缺陷

手术记录未在术后24小时内完成

缺首次术后病程记录

首次术后病程记录有缺陷

缺术后连续3天病程记录（每缺一天）

术后三天内无上级医师查房记录

缺封闭病程记录

病历中空白处未封闭

0.5/处

出院记录

死亡记录

10分

内容包括：

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱

缺出院（死亡）记录

未按时限完成出院（死亡）记录

出院（死亡）记录缺某一部分内容

2/部分

出院（死亡）记录某一部分内容不全

出院（死亡）记录缺医师签名

辅助检查

5分

1、住院48小时以上要有血、尿、便常规化验结果

2、手术、有创操作、血液透析、输血等患者必须查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查

3、计算机打印及手工填写的报告单必须由有资质人员的手签名

4、辅助检查报告结果及时归入病历，并平行粘贴

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

缺病理报告单（出院时病理报告未回报的除外）

住院超过48小时缺血、尿常规化验结果

手术、有创操作、血液透析、输血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单

5/项

检查报告单与医嘱或病程记录不符合

2/项

报告单、检查单排列不规范、不整齐或其他缺陷

书写基本

要求

1、字迹清晰、无错别字，不许有不正规涂改。

2、计算机打印的病案不能有重复拷贝，要符合有关规定。

3、签名要能辩认不允许代签

4、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

5、医嘱内容应当准确、清楚，每项应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。

6、医嘱不得涂改，药物过敏、取消医嘱用红色墨水笔在医嘱单规定处书写取消、签名及时间

7、病历书写要用中文和医学术语

8、医疗表格均应有统一编号，标题名称统一规范

9、低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员要按规定的内容和要求书写病历

字迹潦草（包括签名）难以辩认3处以上

一份病历3处以上涂改或不正确的修改

计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误

低年资医师、试用期医务人员、实习医务人员、进修医务人员未按规定的内容和要求书写病历

整页病历记录缺失，造成病案不完整或记录内容前后矛盾

一份病历有3处以上代签字

表格使用错误

修改处缺修改日期或修改人签名

1/处

正常修改明显影响病历整洁

同页、同时间、同项内容使用两种笔迹与字体书写

用非兰黑墨水、炭素笔书写病历或其它项目

医嘱单每项医嘱缺医师手签名

1/项/5

医嘱中有非医嘱内容

缺医嘱时间

病历内容未用中文和医学术语书写（通用外文名称及缩写除外）

机打病历无医护人员手签名

医疗表格无统一编号或标题名称与内容不规范

表格排版格式、字体、字号、字型不一致或混乱

1-6

机打病历出现错字、错名或漏标点

机打病历重复拷贝

病历眉栏填写不完整（姓名、页码、病案号等）

其他不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）0.5/项

1、手术同意协议书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2、特殊检查、特殊治疗同意协议书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

3、手术前要签署麻醉同意协议书

4、输血前要签署输血同意协议书

5、患者本人无法签署同意协议书者要签署知情授权委托书（无行为能力及儿童除外）

缺有创检查（治疗）同意协议书或缺患者（近亲属）签名

缺手术同意协议书或缺患者（近亲属）签名

缺麻醉同意协议书或缺患者（近亲属）签名

输血治疗患者缺患者（近亲属）的同意协议书

缺特殊检查、治疗同意协议书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）

缺知情授权委托书

放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名

缺医疗服务及守信就医承诺书或项目填写不全

自动出院患者缺（近亲属）签名的协议签字书

有创检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名、空项

特殊检查，治疗协议签字书无患者、家属及医师签字

知情协议签字书中书写内容的缺陷