住院病历质量评价标准.docx
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住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、病案首页
10
准确填写首页各项，不能空项
·首页医疗信息未填写
乙级
·传染病漏报
乙级
缺科主任或副主任医师以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项
院内感染栏未填写
2
手术操作名称栏未填写
2
手术操作名称填写有缺陷
0.5/项
有病理报告，病理诊断未填写
1
病理诊断填写有缺陷
0.5
药物过敏栏空白或填写错误
2
除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷
0.2/项
二、入院记录
20
1、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录；2、一般项目填写齐全；3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查
缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）
丙级
未在患者入院24h内完成入院记录
5
未按规定书写再次或多次入院记录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉
3
主诉描述有缺陷
1
缺陷病史
5
主诉与现病史不符合
2
现病史发病诱因描述不清
1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2
发病后诊治情况记述不清楚
1
症状描述不全（如疼痛五要素）
1
缺既往史
2
既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺个人史
2
个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺月经婚姻史
1
缺家族史
2
家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒
1
体格检查记录有缺陷
1
表格病历体格检查记录有漏项
0.2/项
需写专科情况的病类缺专科情况
3
专科情况记录有缺陷
0.5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/项
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
三、病程记录
40
1、首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：
对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：
病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录：
术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。
·缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划
乙级
·缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案
乙级
病程部分：
未在患者入院8h内完成首次病程记录
5
首次病程记录缺某一部分
2/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录名
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：
指病情变化、抢救措施、参加抢救人员性命职称
2/次
·死亡病例缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/处
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
2/次
会诊记录有缺陷
1/处
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前1d病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：
缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48h内完成
2
首次查房记录有缺陷
1
·危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
5
日常查房记录未按规定时限完成书写
2/次
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录、择期手术缺术前小结
3
缺术前讨论（中等以上手术）
3
·缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
·新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前第一手术者查看患者的记录
2
缺术前麻醉师查看患者的记录
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
1/项
·缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24h内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3d病程记录（每缺1d扣1分）
1
缺术后3d内上级医师查看病人的记录
2
四、出院（死亡）记录
10
内容包括：
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱
·缺出院（死亡）记录
乙级
未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写
5
出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分
出院（死亡）记录某一部分内容不全
1/部分
出院（死亡）记录缺医师签名
2
五、辅助检查
5
住院48h以上有血尿常规化验结果，输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48h缺血尿常规化验结果
1
有医嘱但缺辅助检查报告单
1/项
病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单
1
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处
六、基本要求
5
1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定；3、签名要能辨认；4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟
有明显涂改
乙级
在病历中模仿他人或代替他人签名
乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签名者
2/处
排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处
签名潦草不能辨认
1/处
病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
缺医嘱时间
0.5/项
医嘱单缺医师签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
七、知情同意书
10
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等，特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等
·缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
·缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名
2
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/次
该病历查出缺陷：
_____项，共计扣_____分，该病历得分：
_____分。
其他需说明适事宜：
病历评审员签名：
日期：
说明：
1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；
（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：
病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：
≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。
附：
1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
（1）首页医疗信息未填写；
（2）传染病漏报；
（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；
（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（5）缺手术记录；
（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；
（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；
（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；
（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（10）缺出院记录或死亡记录；
（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
（14）缺整页病历记录造成病历不完整；
（15）有明显涂改；
（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。
2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：
（1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）；
（2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
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