三级肿瘤医院评审标准护理分解任务Word格式.docx

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3.下达口头医嘱应及时补记。

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

3.2.3.1

有危急值报告制度与处置流程。

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。

护理部

总务科

物流中心

护理组

3.7.1.1

对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

7.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

科教科

3.7.2.1

有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

执行率≥85%。

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程执行率100%。

2.根据总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

3.8.1.1

有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

1.持续改进有成效。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。

3.8.2.1

落实预防压疮的护理措施。

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护士掌握操作规范。

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

医务科

3.10.1.1

针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

3.10.2.1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。

患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织

4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

4.1.3.1

医务处、护理部等管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。

2.根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

4.定期分析医疗质量评价工作的结果。

5.有履行指导、检查、考核的工作记录。

1.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。

2.定期分析医疗质量评价工作的结果。

各职能部门运用本领域的质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应改进措施。

4.1.4医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

4.1.4.1

由指定/或组建专职部门组织整合全院医疗（医疗、护理、医技）服务质量、患者安全和风险管理，并建立多部门质量管理协调机制。

1.指定/组建的专职部门有明确职责与工作目标，组成人员有明确的岗位职责、有质量管理能力，并将监督职能分介到每个人。

2.整合全院医疗（医疗、护理、医技）服务质量、患者安全和风险管理。

1.专职部门的负责人运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对全院质量与安全工作实施整体监控。

2.建立多部门质量管理协调机制。

1.用案例说明，能够运用质量管理方法与工具进行分析，从医院管理体系、制度、程序的层面向院长提出具体改进措施。

2.对医院质量与安全管理的改进成效进行再评价，有数据可证实。

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

医务科科教科

4.2.3.1

坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。

4.有指定部门或专职人员负责实施。

落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%，并能提供不合格人员再培训和考核的信息。

4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

信息中心

4.2.4.1

有医疗风险管理方案。

1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

3.发生医疗不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。

4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。

1.建立跨部门的协调与讨论机制。

2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。

4.2.4.2

落实患者安全目标。

1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。

3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

2.员工对本科相关的患者安全目标的知晓率≥95%。

4.2.4.3

开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。

对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。

七、手术治疗管理与持续改进

4.7.7做好患者手术后观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

4.7.7.1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1.有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2.相关人员知晓上述制度与流程。

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4.7.7.2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1.医务人员掌握手术后常见并发症。

2.手术后并发症的预防措施落实到位。

3.对大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等常规与措施。

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

4.7.9科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，有对“非计划性再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进的质量控制体系。

4.7.9.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

4.定期开展手术质量评价。

5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

6.进行质量与安全管理培训与教育。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。

4.7.9.2

医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。

4.7.9.3

有“非计划再次手术”

的监测、原因分析、反

馈、整改和控制体系。

（★）

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

八、麻醉管理与持续改进

4.8.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:

各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:

麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

九、重症医学科管理与持续改进

4.9.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。

人事科

4.9.6.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。

4.9.6.2

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。

3.有明确的质量与安全指标，包括:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

持续改进有成效。

十三、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进

评定要点

4.13.5科主任与护士长、具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

门诊医技组

4.13.5.1

有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标。

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责质量和安全管理，并有工作记录。

2.有保证诊疗服务质量的相关文件。

3.有介入诊疗指南与操作规范。

4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

2.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订记录。

3.对新的或更新后的管理文件有培训、试用、再完善的程序。

4.有职能部门监管。

1.每周至少2次读片及病例讨论。

2.有图像资料保存制度，至少可随机调阅近三年图像，可用于诊断。

3.有病例随访制度。

4.职能部门对问题与缺陷改进成效有评价。

4.13.5.2

诊疗质量全程监控管理