江苏省医院药事工作评价标准.docx
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江苏省医院药事工作评价标准
省医院药事工作评价标准（试行）2009年
项目
细则要求
主要容
分值
检查方法
扣分标准
一、机构建设300分
1药事管理委员会100分
1-1组织建设30分
1-1-1建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会组织。
委员由具有高级技术职务任职资格的医学、药学、感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。
10
查阅文件与资料
无正式文件扣5分、无药学专家扣5分，其余缺一项扣2分
1-1-2医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。
5
查阅资料
任职不符合要求每项扣2.5分
1-1-3建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会指导下的工作管理小组：
药品质量监督领导小组、药品采购管理领导小组、药品不良反应/事件监测领导小组、合理用药监督指导小组和特殊药品使用管理领导小组。
10
查阅文件与资料
每缺一个小组扣2分
1-1-4建立有与本医疗机构工作相适应的突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。
预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。
5
查阅资料,现场考查
无预案不得分；预案不完整扣2分；抽取6人考查1人不知晓扣0.5分
1-2工作职责70分
1-2-1制定与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会章程及相关工作制度和各工作管理小组职责及工作制度，定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。
10
查阅资料
无章程扣10分，缺一项制度扣2分，抽取6次会议记录缺1次扣0.5分
1-2-2审订、定期修订本医疗机构《基本用药目录》和《医院处方集》。
5
查阅资料
一项不符合扣5分、未定期修订扣2.5分
1-2-3指导、检查本医疗机构合理用药。
有对抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、激素类及其它医院高风险药品（KCL）和高价位药品的重点监测管理标准和记录。
定期组织临床药师查阅病历医嘱、处方，组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。
10
查阅资料
无标准不得分，缺一项记录扣1分。
考核机制扣5分、无评价记录扣2分
1-2-4有与本医疗机构工作相适应的新药引进规则、评审制度和药物遴选（淘汰）制度；同一通用名称口服、注射药品品规≤2种（儿科用药除外）。
制定本医疗机构基本用药之外的特殊用药申请程序、审批和管理办法。
10
查阅资料,现场考查
缺一项扣5分,查20个药品，品规＞2种,扣0.2分/种（无特殊说明）
1-2-5审核、报批本医疗机构制剂品种的申报工作管理。
5
查阅资料
无该项不得分
1-2-6制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施；临床科室有ADR/ADE管理小组。
5
查阅资料,现场考查
无制度扣5分，无措施扣2分，临床无小组扣3分
1-2-7建有临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，并对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。
5
查阅资料,现场考查
缺项不得分，抽取5名相关人员不知晓扣2分/人
1-2-8有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。
5
查阅资料、现场考查
组织不健全扣5分，缺1份记录扣0.5分
1-2-9建立有本医疗机构药品质量监督管理体系，有质量管理负责人或专职药品质量检查员。
有药品质量监督领导小组工作制度、医院药品质量监督制度、药学部门质量体系组织制度、药学部门质量管理体系评审制度与程序、药学部门质量持续改进制度、药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规、药学部门药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。
10
查阅资料、现场考查
体系未建立扣10分，制度不健全扣2分
1-2-10药品采购管理领导小组对本医疗机构药品的采购、供应和临床应用进行决策，监督国家药品招标政策及物价政策的执行情况。
5
查阅资料
无决策记录扣5分，决策不及时扣2分
2药学部门150分
2-1部门设置20分
2-1-1药学部门直属医院管理。
10
查阅资料
无机制不得分
2-1-2设立与本医疗机构业务功能及工作量相适应的药库、药房、临床药学室、药物研究室/实验室、药品不良反应监测工作室、TDM工作室、药学信息资料室、静脉药物配置中心、制剂室和质检室等，有中药饮片的应设中药房。
10
现场考查
有缺项扣2分
2-2规章制度40分
2-2-1药学部门工作制度健全，有药剂科工作制度、药库工作制度、调剂室工作制度、临床用药管理制度、制剂室工作制度、静脉药物配置中心（室）工作制度、临床药学室工作制度等。
20
查阅资料,现场考查
根据医疗机构工作的相适应性设置，缺一项工作制度扣2分
2-2-2药学部门各相关部门建立健全有药事管理制度、岗位职责和标准操作规程、药品采购工作制度、首营企业和首营药品审核管理制度、药品验收和保管制度、药品有效期管理制度、特殊药品管理制度、药房值班工作制度、临床药师工作制度、住院病人自备药品管理制度、人员健康检查制度等，定期检查和考核制度执行情况,做好相应记录并建立健全相关档案。
20
查阅资料,现场考查
无制度或操作性不强不得分；制度不完善每缺一项扣1分，直至本项分数扣完为止。
2-3人员资质30分
2-3-1三级医院药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任；二级医院药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业专科以上学历并具有本专业中级以上技术职务任职资格者担任；
6
查阅资料,现场考查
不符合不得分
2-3-2从事药学/中药学专业技术工作的人员为依法经过资格认定的药学/中药学专业技术人员。
6
查阅资料,现场考查
一人不符合扣1分
2-3-3重视临床药师的配备和培养工作。
配备与本医疗机构工作相适应的临床药师,三级医院应配备3～5名专职专科临床药师，二级医院应配备2～3名临床药师。
6
查阅资料,现场考查
不配备不得分,3人以上得全分
2-3-4制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。
6
查阅资料,现场考查
一项不符扣2分
2-3-5煎药人员经过中药煎药相关知识和技能培训，并考核合格后从事中药煎药工作。
4
查阅资料,现场考查
一人不符合扣1分
2-3-6接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。
2
查阅资料
无证明不得分
2-4布局设施30分
2-4-1设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：
年采购药品200万元以上，其每万元库存药品面积，中西药不低于1.5m2，中药饮片不低于4m2；年采购药品200万元以下的，设置中西药库、中药饮片库，总面积不少于100m2。
6
现场考查
一项不符合扣1分
2-4-2药库应分别设置与其使用量相适应的常温库、阴凉库、冷藏库（柜）等。
6
现场考查
一项不符合扣1分
2-4-3药库（房）与病区、办公、生活等区域应严格分开。
6
现场考查
不符合扣6分
2-4-4保障药品质量的各种存储设备配备齐全。
配备特殊药品储存的保险柜、药品调剂工具、包装用品、中药储存临方炮制设备等。
6
现场考查
不符合不得分
2-4-5药品储存、管理等使用的各种仪器、设施、设备等，应做到定期检查、维护、保养和校验，并建立记录档案。
6
查阅资料,现场考查
无记录不得分，记录不完整扣2分
2-5人员培养30分
2-5-1制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规培训计划，药学专业技术人员按规定参加规化培训和继续教育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。
10
查阅资料
无培训计划不得分,缺1次扣1分
2-5-2开展药学人员年度“三基”培训，并实现考试、考核人人达标。
10
查阅资料、按10%的比例抽考
“三基”训练缺1次扣1分、有1人不达标扣1分
2-5-3对新入院青年药师建立有分层次规化培训方案、培训档案、培训记录、考核记录等。
5
查阅资料
无培训方案扣5分，无培训档案和记录各扣2分
2-5-4从事制剂配制操作及药检人员，应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。
5
查阅资料
无培训方案扣5分
3信息系统50分
3-1硬件20分
3-1-1建有能够支持医院药学信息系统的计算机网络环境。
10
现场考查
系统功能不健全不得分
3-1-2药学部门配有信息系统网络站点计算机。
10
现场考查
实现不完整扣5分
3-2-1系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持辅助决策。
5
现场考查
实现不完整扣2分
3-2-2建有能够正常运行的、与HIS接口的PASS系统，并定期分析、记录问题医嘱。
5
现场考查
没有PASS不得分，未实现相应功能扣2分
3-2系统功能30分
3-2-3建有临床药师工作站，授权临床药师监控用药医嘱；HIS系统提供药物信息咨询功能，参与卫生部或省合理用药监测网。
5
现场考查
一项不符合扣2.5分
3-2-4建有各种适应社会服务需求的药品信息标识维护，有保障适时、准确调整药品价格的调价系统等。
有省网上采购系统发布采购信息。
5
现场考查
一项不符合扣2分
3-2-5有通过医院或开放式查询工作站等药品信息发布。
5
现场考查
应公示信息有一项做不到不得分
3-2-6药库、调剂部门建立有实时药品管理系统。
5
现场考查
缺一个部门扣1分
二、药品调配与采购供应质量管理300分
1处方管理150分
1-1制度与资质30分
1-1-1医疗机构的处方管理制度符合《处方管理办法》。
10
现场考查、现场考核
不符合不得分
1-1-2医疗机构有具有执业资格的医师签字卡留样或者专用签章与留样一致在药剂科备案，便于药师查询。
10
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/
1-1-3药剂科建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。
10
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.5分/
1-2 流程与服务50分
1-2-1门诊实行大窗口或柜台式发药;住院药房实行单剂量配发。
10
现场考查
一项不符合扣2分
1-2-2有为患者提供人性化服务的候药区，采用适当方式引导和分流患者有序取药。
门诊患者等候取药时间符合规定。
（西药、中成药不超过10分钟，中药饮片不超过30分钟；患者取药排队人数：
西药、中成药不超过10人，中药饮片不超过15人）。
5
现场考查
时间不符合要求扣2分，人数每超1人扣1分，扣完为止
1-2-3病区药房设置夜间取药程序。
急救取药随到随取，并有照顾特殊病人措施。
5
现场考查
一项不符合要求扣2分
1-2-4药品摆放整洁，且储藏条件符合要求；急救药品及高危药品相对集中，并有明显标志；门诊有独立的分装空间，环境卫生达标；生活区同工作区分开。
10
查阅资料,现场考查
生活区同工作区不能分开不得分，其它不符合每项扣2分。
1-2-5调剂用计量器具应当按照计量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。
5
查阅资料,现场考查
计量器具未按规定定期校验使用不得分。
1-2-6中心摆药区环境应符合要求，卫生应达标；工作人员不得用裸手接触药品。
10
查阅资料,现场考查
一项不符合扣2分
1-2-7药品拆零分装后，有分装记录，无混批现象。
5
查阅资料,现场考查
分装无记录扣2分;有混批扣3分
1-3-1严格依据处方调剂药品，严格执行操作规程；实行“四查十对”。
10
现场核查
不符合不得分。
1-3 处方质量控制70分
1-3-2对存在用药安全等问题的处方，应拒绝调配，并及时告知处方医师，更正或确认签字后方可配发。
10
现场核查
不符合不得分。
1-3-3发出的药品应注明患者和药品名称、用法、用量、批号、有效期等容。
10
现场核查
有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。
1-3-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。
10
现场核查
不符合不得分。
1-3-5完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。
10
现场核查
有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。
1-3-6医师签名与药房留样符合率100%；门诊处方复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；调配药品的出门差错率0.1‰；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。
10
查阅处方,现场核查
有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。
1-3-7处方保存期限、销毁符合要求，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。
10
现场核查
不符合不得分。
2药品采购供应质量管理70分
2-1药品采购30分
2-1-1建立有供货单位档案，签订有质量条款的书面合同或质量保证协议书。
10
查阅资料、现场考查
档案不全每项扣5分
2-1-2药品购进、验收和出库按规定程序操作并做好记录，记录必须真实、完整，记录保存符合要求。
5
查阅资料、现场考查
档案不全每项扣5分
2-1-3中药饮片有符合相关规定的包装、有质量合格的标志。
实施批准文号管理的中药材和中药饮片的包装符合要求。
5
查阅资料、现场考查
档案不全每项扣5分
2-1-4有非《医院基本用药供应目录》药品申购规定及管理制度，按照医疗机构《医院基本用药供应目录》药品供应率达90%以上
5
查阅资料、现场考查
管理制度操作性不强扣5分
2-1-5无假药、劣药；无保健品；无未经批准的医院制剂；医院制剂调剂使用有药品监督管理部门批准手续。
5
查阅资料、现场考查
档案不全每项扣2分
2-2-1化学药品、中成药、中药饮片、中药材应分库存放。
并按相关制度建立有对药品进行定期检查、维护、保养的记录。
5
查阅资料、现场考查
药品存储不能严格分开或无养护记录的不得分
2-2-2有符合药品保存可调节储存温湿度的条件与设备，并有记录。
5
现场核查
记录不完整不得分
2-2-3有药品（含中药饮片）按性质、剂型和用途分类定位的明显标识。
10
现场核查
区域不能严格定位，每项扣5分
2-2储存与保管40分
2-2-4药库实行色标管理。
即待验、退货药品区为黄色；合格药品区为绿色；不合格药品区为红色。
5
现场核查
区域不能严格分开和标志，每项扣5分
2-2-5药房、药库有药品有效期管理标识，对有效期低于3个月的药品有警示措施。
5
现场核查
无有效期标志或不完整不得分
2-2-6有对检查发现的不合格药品采取有效控制的措施，并有及时向所在地食品药品监督管理部门报告的流程；不合格药品的存放符合相关规定，并附有明显标志。
有完善的不合格药品的认定、报告、报损、销毁手续和记录。
5
查阅资料、现场核查
不符合规定要求不得分；不合格药品的认定、报告、报损、销毁的手续和记录不完整每项扣1分。
2-2-7帐帐相符、帐物相符；一级药库盘点误差率为0；二级药库盘点误差率＜±3‰；年报损金额＜0.2%（中药饮片＜0.5%）（盘点误差率≤±3‰；年报损金额≤0.5%（中药饮片≤1%））
5
查阅资料、现场核查
不符合按照规定要求每项扣5分。
3制剂50分
3-1资质30分
3-1-1医疗机构制剂室必须具有药品监督管理部门颁发的有效的《医疗机构制剂生产许可证》。
10
查阅“制剂生产许可证”
无《医疗机构制剂生产许可证》不得分
3-1-2生产、使用的制剂品种必须具有药品监督管理部门批发的制剂生产文号；并严格按照批准的生产工艺和质量标准进行生产和检验。
5
查阅批准文号、生产批记录、对照标准
一项不符合扣5分
3-1-3生产、使用的制剂剂型必须符合制剂生产许可证所规定的生产围。
5
查阅资料、现场考查
一项不符合扣2分
3-1-4必须具有药品监督管理部门指定的检测机构出具的定期净化级别检测报告。
5
查阅资料、现场考查
未检测扣5分
3-1-5所生产的的制剂品种只在本医疗机构使用，未经批准不得私自流入市场。
5
查阅资料,现场考查
有一个品种扣2分
3-2条件20分
3-2-1具有完整的管理制度、生产操作规程、检验操作规程、生产批记录、检验记录。
5
查阅资料,现场考查
缺一项扣1分
3-2-2具有能够保证制剂生产、质量的设施、设备、检验仪器和卫生条件。
5
查阅资料,现场考查
一项不符合扣1分
4配置30分
4-1静脉配置30分
4-1-1严格执行标准操作规程和管理制度，各工序有完整的记录和签名。
10
查阅资料,现场考查
无SOP和管理制度扣10分，无记录扣5分
4-1-2审方药师应认真、仔细审查处方，对不合理处方应及时向临床提出修改建议并重新提交，并做好相关记录。
10
查阅资料,现场考查
无相关记录扣10，记录不完整扣5分
4-1-3洁净仓每批配置后应该清场并填写清场记录；每日检查相关仪表显示数据（温度、压力）在要求围，并有检查记录；每月检测洁净区空气中的菌落数并有记录。
10
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无清场记录和每月检测洁净区记录扣5分
三、特殊药品管理100分
1制度40分
1-1制度与培训20分
1-1-1有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制度,各岗位人员知晓本岗位职责。
10
查阅资料,现场考查
管理制度缺项扣5分，无岗位职责或不知晓扣5分
1-1-2有具有特殊药品处方权医师签字卡留样或者专用签章与留样一致的备案。
5
查阅资料,现场考查
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/
1-1-3有对本医疗机构（医师、药学人员、护士）等人员进行特殊药品培训（法规、制度、专业知识）的培训材料，并有档案和记录。
5
查阅资料、现场考查
无培训、考核记录扣5分
1-2储存管理20分
1-2-1麻醉药品、第一类精神药品有“五专”管理；二类精神药品有“四专”管理；有医疗用毒性药品管理办法；专库和专柜的双人双锁管理，有防盗、报警装置等。
10
现场考查、现场考核
“五专”管理不完整扣5分、其它管理不完整各扣2分
1-2-2帐物相符率100%,并有双人签字。
5
查阅资料、现场考查
帐物不符扣5分，明细管理项目不全扣2分
1-2-3有基数清单,数量适宜,与上级库房记录相符，销毁登记记录符合规定。
5
查阅资料、现场核查
与上级库房记录不符扣5分
2管理60分
2-1处方调配管理60分
2-1-1有固定窗口，有明显标识、专人负责;每日消耗量有专册登记，登记容符合要求。
10
查阅资料、现场考查
无固定窗口不得分
2-1-2有门急诊癌症疼痛患者麻醉药品、精神药品取药流程，患者留存材料符合规定。
5
查阅资料、现场核查
取药流程不清扣3分、患者留存材料不全扣2分
2-1-3使用专用处方,格式、用纸颜色等符合规定。
处方调配合格率100%。
10
查阅资料、现场考查
无专用处方扣5分,抽取20处方不符合扣0.2分/
2-1-4各类特殊药品的门诊、急诊和住院处方用量、用法符合规定。
10
随机抽查处方
不符合规定扣0.5分/处方
2-1-5有回收患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿或者贴剂记录，并由专人负责清点、监督销毁。
10
查阅资料、现场考查
无回收记录扣10分
2-1-6特殊药品专用帐册的保存期限符合规定。
专用帐册应当在药品有效期满后不少于2年;登记专册保存期限为3年;麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年;医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。
10
查阅资料、现场考查
随机抽查账册登记专册处方保管情况,不完整扣5分
2-1-7有《放射性药品使用许可证》。
非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。
放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），按国家有关规定处置。
5
查阅资料、现场考查
无《许可证》不得分，人员资质不具备不得分,废物处置不规扣2分。
四、合理用药与抗菌药物管理300分
1制度20分
1-1制度10分
1-1-1设立有本与医疗机构相适应的临床合理用药的监督、指导、评价制度。
10
查阅资料
无制度扣10分、无执行过程记录扣5分
1-2设置10分
1-2-1建立有与本医疗机构相适应的合理用药的公共服务体系，如公开等。
10
现场考查
无服务体系扣5分，不定期维护扣5分
2处方评价30分
2-1制度10分
2-2-1建立有本医疗机构处方评价制度与评价标准。
10
查阅资料
无制度与标准各扣5分
2-2执行情况20分
2-2-2每月检查、评价处方≥100；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率98%。
10
现场考查
未开展扣10分，不足100扣5分，处方合格率每下降1%扣0.5分
2-2-3用通用名称开立处方；每处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色符合要求。
5
现场考查
现场抽取20处方，一项不符合扣0.2分，用纸颜色不符合要求不得分
2-2-4点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院公示。
5
查阅资料,现场考查
无点评记录扣5分,未上报与公示各扣2分
3药品不良反应报告100分
3-1组织架构40分
3-1-1建立有药品不良反应/事件报告监测系统，人员应具备医学、药学及相关专业知识，具有正确分析药品不良反应报告资料的能力。
10
现场考查
无系统扣5分、无专业人员扣5分
3-1-2有指定专（兼）职人员负责本单位药品不良反应/不良事件报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析并及时处理，实施《药品不良反应/事件报告表》填写报告制度。
10
查阅资料、现场考查
无工作记录扣5分，无填写报告扣5分
3-1-3有专（兼）职人员核实并统计上报药品不良反应/事件，作出报告单位的关联性评价，疑难病例可提交本单位药品不良反应监测工作小组研究和讨论，定期进行ADR通报。
10
查阅资料、现场考查
无过程记录扣5分
3-1-4有公布院药品不良反应/事件信息渠道（院药品通讯或网络办公系统等）
10
查阅资料、现场考查
无过程记录扣5分
3-2-1有与本医疗机构相适应的重点监测品种目录，新的或严重的ADR/ADE的调查、确认和处理、监测记录。
10
查阅资料
无目录扣5分
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