黑龙江省二级以上公立医院现场巡查自查表.docx
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黑龙江省二级以上公立医院现场巡查自查表
黑龙江省二级以上公立医院现场巡查/医院自查表
第一部分反腐倡廉建设（300分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
1.反腐倡廉建设总体情况
纪委
吕明慧
1.是否制订贯彻落实《中共国家卫生计生委党组贯彻落实<建立
健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划>的实施办法》的工作计划，细化工作目标和措施；（10分）
80
※“单项要点否决项”第7条为“单项要点否决项”。
被巡查的医院领导班子有违反中央八项规定或省委省政府九项规定的，本要点分值全部扣除；对发生违法违纪行为的，移交纪检监察机关或有关方面严肃查处。
办公室
冯宝原
2.是否建立惩防体系建设领导小组并经常研究反腐倡廉工作；（6分）
纪委
吕明慧
3.是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作机制；（8分）
纪委
办公室
吕明慧
冯宝原
4.是否把惩治和预防腐败体系建设纳入整体工作之中，与业务工作同研究、同部署、同落实、同检查，是否制定具体工作计划和方案及组织实施情况；（8分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
1.反腐倡廉建设总体情况
办公室
冯宝原
5.领导班子主要负责人是否履
行第一责任人职责，做到重大问题亲自研究，重要环节亲自督办，困难问题亲自帮助解决；（10分）
纪委
吕明慧
6.是否设立纪检监察组织机构，人员配备是否与岗位要求、医院任务相匹配，具备开展工作的良好条件；（8分）
办公室
政工科
冯宝原
吕明慧
7.是否严格执行中央八项规定精神和省委省政府九项规定；（10分）
纪委
吕明慧
8.是否推进反腐倡廉教育，通过开展形式多样的反腐倡廉宣传教育活动，不断夯实干部职工廉洁从政（业）的思想道德基础；（6分）
政工科
人事科
设备科
总务科
办公室
吕明慧
冯宝原
王瑞恒
隋友志
9.是否切实加强制度建设，以规范权力运行为重点，针对“权、钱、人、项目”等重点环节，制定一系列规定和实施细则，形成较为完备的制度体系，并认真执行；（8分）
纪委
吕明慧
10.是否认真开展廉洁风险防控工作，建立风险防控信息平台，实现对管理权力和医疗服务廉洁风险的动态监控。
（6分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
2.健全完善决策机制
政工科
办公室
吕明慧
冯宝原
1.是否建立健全党委（总支或支部）、行政领导班子议事规则和工作规则，落实“一把手”末位发言制；（8分）
40
※“单项要点否决项”第2条为“单项要点否决项”。
未建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，或未按照制度执行的，本要点分值全部扣除；造成严重后果和重大损失的，移交纪检监察机关或有关方面严肃查处。
政工科
办公室
吕明慧
冯宝原
2.是否建立“三重一大”事项集体讨论决定制度，会议纪要向本单位干部职工公开并及时上报；（12分）
人事科
财务科
总务科
药学部
冯宝原
贾宝林
隋友志
王向明
3.是否建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制：
领导班子主要负责人不直接分管人事、财务、基建和物资采购工作，同一领导班子成员不同时分管人事、财务、物资采购工作；（12分）
工会
医务科
冯宝原
徐海生
4.是否建立健全民主决策制度，事关医疗机构改革发展全局的重大问题和涉及职工切身利益的重要事项经职代会审议通过，专业性较强的重要事项经过专业委员会咨询论证。
（8分）
3.治理商业贿赂情况
纪委
吕明慧
1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；（8分）
50
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
3.治理商业贿赂情况
政工科
吕明慧
2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；（12分）
※“单项要点否决项”第5条为“单项要点否决项”。
医院从事采购与使用其药品、医用设备和医用耗材的医疗卫生机构工作人员有收受药品、医用设备和医用耗材生产、经营企业或者其代理机构及个人给予以财物或者其他利益的，本要点分值全部扣除，并给予相应处分，对违法行为情节严重的执业医师，由卫生计生行政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，移送司法部门追究刑事责任。
药学部
医务科
行风办
计算机中心
王向明
徐海生
吕明慧
3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；（12分）
纪委
吕明慧
4.是否落实医药购销廉洁协议制度；（8分）
纪委
吕明慧
5.是否落实医药购销领域商业贿赂不良记录制度，对经执法执纪机关查处向本单位或工作人员行贿的企业或个人名单，及时如实上报卫生计生行政部门。
（10分）
4.加强医德医风建设情况
行风办
宣传科
吕明慧
冯宝原
1.是否加强医德医风教育，培养树立先进典型，弘扬新风正气；（5分）
50
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
医务科
徐海生
2.是否建立完善医师执业考核制度，制订《医师定期考核管理实施细则》并组织实施，建立健全考核档案管理；（6分）
※“重点巡查项”
因医德医风受到举报并已查实、受到处分的医疗卫生人员，或在医师定期考核工作中，医德医风考核不合格的医生，年度考核和绩效考核等一律定为不合格，对影响恶劣、造成严重后果的，停止一切执业活动、坚决清除医疗卫生队伍，同时追究所在单位监管责任。
行风办
吕明慧
3.是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；（6分）
行风办
吕明慧
4.是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合；（8分）
经营科
人事科
行风办
党支部
贾宝林
冯宝原
吕明慧
5.是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩；（8分）
行风办
吕明慧
6.定期采用顾客满意度定量评价方法对医院服务质量和医德医风满意程度进行规范、客观、公正的社会评价；（6分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
行风办
吕明慧
7.定期收集的意见和社会评价的结果向全体职工反馈，并用于对科室与职工的业绩评价与聘用，用于服务行为管理和医德医风建设的持续改进活动；（6分）
行风办
保卫科
吕明慧
隋友志
8.医院工作人员（包括实习、进修人员以及研究生等）着装整洁、规范，统一佩戴胸卡。
（5分）
5.推进院务公开，实施民主管理的情况
工会
冯宝原
1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；（8分）
20
工会
冯宝原
2.院务公开的形式是否符合规定，有无相应监督检查机制。
（12分）
6.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件
办公室
冯宝原
1.职工工作制度；（6分）
20
总务科
爱卫会
伙食科
冯宝原
隋友志
2.职工饮食、住宿条件和环境情况；（6分）
科教科
王瑞恒
3.职工继续教育情况。
（8分）
7.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物
宣传科
冯宝原
1.大力宣传在医院管理和服务中的先进事迹；（10分）
20
人事科
行风办
政工科
工会
宣传科
冯宝原
吕明慧
2.着力表彰在医院管理和服务中的典型人物。
（10分）
8.医院职工满意度
工会
冯宝原
1.医院职工对院领导班子的评价、意见及建议；（8分）
20
※“重点巡查项”
医院职工对院领导班子评价的差评超过半数的，根据反映意见情况，作出相应处理。
2.医院职工对医院工作环境、生活环境的评价、意见及建议；（6分）
3.医院职工对医院建设与发展的评价、意见及建议。
（6分）
第二部分贯彻落实“九不准”情况（200分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
贯彻落实“九不准”情况
监察室
行风办
吕明慧
1.是否组织本单位干部职工学习《医疗卫生行风建设“九不准”》；（10分）
200
※“单项要点否决项”第4条为“单项要点否决项”。
一经查实、存在收受回扣问题，本要点分值全部扣除。
对于违反“九不准”的医疗机构，根据情节轻重，给予通报批评、限期整改、降低级别或等次等处理；需要给予行政处罚的，依法给予警告、责令停业直至吊销执业许可证的行政处罚。
对违反“九不准”的医疗卫生人员，由所在单位给予批评教育、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘；情节严重的，给予其责令暂停执业活动或者吊销执业证书等处罚。
涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
对吊销执业证书或责令暂停执业活动的医疗卫生人员，一律在本省范围内进行通报。
监察室
行风办
吕明慧
2.是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；（10分）
经营科
贾宝林
3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；（30分）
经营科
贾宝林
4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；（30分）
财务科
贾宝林
5.是否违规接受社会捐赠资助；（30分）
医务科
宣传科
徐海生
冯宝原
6.是否存在违反规定发布医疗广告的问题，是否存在机构或其工作人员参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动的问题；（30分）
药学部
设备科
王向明
王瑞恒
7.是否严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度，是否存在医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；（20分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
贯彻落实“九不准”情况
行风办
吕明慧
8.是否落实医患双方不收不送“红包”协议书制度，是否存在医务人员收受“红包”的问题；（20分）
监察室
吕明慧
9.是否及时查处违反“九不准”规定的行为；（10分）
监察室
吕明慧
10.是否认真落实查处违反“九不准”行风案件定期统计上报制度，是否存在漏报、瞒报情况。
（10分）
第三部分医院管理（320分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
1.切实维护人民群众健康权益。
落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况
门诊部
梁益群
1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:
（11分）
（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；
（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；
14
急诊科
梁益群
a.优化诊室布局流程。
根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，分层分科分区挂号、收费、候诊。
推广门诊“一站式”服务和导医服务。
爱卫会
隋友志
b.保持环境整洁舒适。
做好候诊、就诊区域及各楼层环境卫生保洁，加强卫生间等基础环境管理，保持就医和诊疗环境干净、整洁、安全、舒适。
严格落实公共场所禁烟要求。
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
门诊部
梁益群
c.设置标识清晰醒目。
就诊区域在醒目位置设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统。
诊区各类标牌及指示标识准确、规范。
危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等有醒目的安全警示。
门诊部
梁益群
（3）广泛开展便民门诊服务；
护理部
徐海生
（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；
三级医院所有病房开展优质护理服务；二级医院优质护理服务病房覆盖率不低于60%，优质护理服务充分体现专科特色。
医务科
门诊部
徐海生
梁益群
（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；
门诊部
党政工团
梁益群
吕明慧
冯宝原
（6）深入开展“志愿服务在医院”活动，不断完善社工和志愿者服务，为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务；
医务科
办公室
徐海生
冯宝原
（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制;
门诊部
医技科
梁益群
王瑞恒
（8）提供便民服务设施。
完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。
各医疗区域要有足够的候诊空间；
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
门诊部
梁益群
（9）合理安排专家门诊。
积极推行专家门诊“全日制”。
专家门诊要确保诊疗时间，确保诊疗质量，让患者得到便捷、优质的医疗服务;
门诊部
医务科
宣传科
梁益群
徐海生
冯宝原
（10）安排好节假日服务。
医院要合理安排好节假日门急诊和住院医疗服务，通过报纸、广播、电视、网络等多种形式提前向社会公布节假日门诊开放时间，满足患者需求，确保医疗安全;
门诊部
总务科
医技科
梁益群
隋友志
王瑞恒
（11）着力规范窗口服务。
落实首诊负责制，挂号、收费、检查、化验等窗口要改善服务态度，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
各级综合医院以及门诊量较大的专科医院窗口工作人员应提前30分钟挂牌上岗。
医务科
物价科
徐海生
王向明
2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，医院所有服务项目、药品及价格应在医院醒目位置全部公示。
（2分）
医务科
预防科
科教科
徐海生
梁益群
王瑞恒
3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。
（1分）
2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况
医务科
科教科
宣传科
徐海生
王瑞恒
冯宝原
1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；（1分）
6
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
办公室
科教科
冯宝原
王瑞恒
2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。
提升对口支援单位的医疗服务能力；（1分）
医务科
宣传科
徐海生
冯宝原
3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障，开展“省级专家支援县医院学科建设先锋行动”；（1分）
医管科
医保科
徐海生
梁益群
4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；（1分）
门诊部
梁益群
5.开展和规范远程医疗服务；（1分）*
医务科
科教科
徐海生
王瑞恒
6.加强医联体建设，深化医师多点执业。
（1分）
3.合理调配医疗资源，控制公立医院特需服务规模
门诊部
收款室
医技科
梁益群
隋友志
王瑞恒
1.合理调配医疗资源，实行门诊服务窗口和诊室弹性排班，按规定时间出具检验检查报告。
中医医院要根据中医诊疗特点优化服务流程。
（1分）
5
医务科
物价科
徐海生
王向明
2.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；（1分）
门诊部
梁益群
3.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；（1分）
经营科
贾宝林
4.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；（1分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
经营科
物价科
计算机中心
贾宝林
王向明
徐海生
5.特需服务的项目是否明确具体内容。
（1分）
4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作（不含中医医院）
医务科
徐海生
1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；（1分）
6
医务科
徐海生
2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；（1分）
医务科
徐海生
3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：
临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；（1分）
医务科
徐海生
4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；（1分）
医务科
徐海生
5. 扩大临床路径覆盖面，推广临床路径管理。
二级以上综合医院实施临床路径管理，其中三级医院30%的出院患者和二级医院50%的出院患者按照临床路径管理。
（2分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。
严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范
预防科
院感科
梁益群
1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；（1分）
6
※※“一票否决项”被巡查医院有违反《传染病防治法》规定的，被巡查医院定为不合格，并给予通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
预防科
院感科
梁益群
2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；（1分）
医务科
预防科
徐海生
梁益群
3.医院收治传染病患者病种是否超范围；（1分）
医务科
预防科
徐海生
梁益群
4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；（1分）
检验科
王瑞恒
5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；（1分）
检验科
王瑞恒
6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。
（1分）
6.开展住院医师规范化培训工作。
承担本科及以上医学生的临床教学任务。
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平
科教科
王瑞恒
1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；（1分）
3
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
科教科
王瑞恒
2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；（1分）
科教科
王瑞恒
3.开展远程医疗教学和诊断的能力（中医医院暂不要求）。
（1分）
7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果
科教科
王瑞恒
1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；（1分）
3
科教科
王瑞恒
2.科研工作督促、总结、评价情况；（1分）
科教科
王瑞恒
3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。
（1分）
8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
办公室
工会
冯宝原
1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；（1分）
8
医务科
信息部
徐海生
2.医院规模符合有关规划要求的内容。
床位、人员、设备、诊疗科目设置符合相应医院基本标准；（1分）
要点
责任科室
牵头领导
内容及要求
分值
得分
扣分原因
（亮点与不足）
备注
医务科
科教科
信息部
徐海生
王瑞恒
3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；（1分）*
检验科
王瑞恒
4.承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作；（1分）*
医务科
徐海生
5.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗；（1分）*
医务科
急诊科
徐海生
梁益群
6.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。
（1分）
医务科
医管科
徐海生
7.实施急慢分治。
加强康复体系建设，三级医院逐将诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断
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