三级医院评审标准（2020年版）.docx
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三级医院评审标准
（2020年版）
三级医院评审标准（2020年版）说明
《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。
本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设74节240条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质
控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评
2
审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。
共设24节183条。
用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。
本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。
与前版实地评审内容354条相比较，此次进行了较大幅度压缩。
旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。
本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用我委发布的
《疾病分类与代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。
手术名称与ICD-9-CM-3编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版2.0》（国卫办医函〔2019〕371号）。
第一部分 前置要求
l依法设置与执业
l公益性责任和行风诚信
l安全管理与重大事件
一、依法设置与执业
（一）医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》
《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。
（二）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借
《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
（三）违反《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
（四）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械
86
监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。
（五）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。
（六）违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。
（七）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。
（八）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）。
（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
（十一）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制
毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。
（十二）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。
（十三）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。
（十四）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。
（十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。
二、公益性责任和行风诚信
（一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。
（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。
（三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重
违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗卫生行风建设“九不准”》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。
（四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。
（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。
三、安全管理与重大事件
（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。
（二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。
（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。
第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据
l资源配置与运行数据指标
l医疗服务能力与医院质量安全指标
l重点专业质量控制指标
l单病种（术种）质量控制指标
l重点医疗技术临床应用质量控制指标
第一章 资源配置与运行数据指标
（数据来源：
卫生资源统计年报及相关报表）一、床位配置
（一）核定床位数
（二）实际开放床位数
（三）平均床位使用率
二、卫生技术人员配备
（一）卫生技术人员数与开放床位数比
（二）全院护士人数与开放床位数比
（三）病区护士人数与开放床位数比
（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比
三、相关科室资源配置
（一）急诊医学科
1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例
2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例
（二）重症医学科
1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比
3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比
（三）麻醉科
1.麻醉科医师数与手术间数比
2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比
（四）中医科
1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比
3.中医科护士人数与中医科开放床位数比
（五）康复医学科
1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.康复科医师人数与康复科开放床位数比
3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比
4.康复科护士人数与康复科开放床位数比
（六）感染性疾病科
1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例
2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例
3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例
4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例
四、运行指标
（一）相关手术科室年手术人次占其出院人次比例
（二）开放床位使用率
（三）人员支出占业务支出的比重
五、科研指标
（一）新技术临床转化数量
（二）取得临床相关国家专利数量
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
一、医疗服务能力
（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）
（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）
（三）DRG-DRGs组数
（四）DRG-CMI
（五）DRG时间指数
（六）DRG费用指数
二、医院质量指标
（一）年度国家医疗质量安全目标改进情况
（二）患者住院总死亡率
（三）新生儿患者住院死亡率
（四）手术患者住院死亡率
（五）住院患者出院后0-31天非预期再住院率
（六）手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率
（七）ICD低风险病种患者住院死亡率（第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断）
115个低风险病种ICD-10（2019v2.0）编码如下：
序
号
ICD-10
编码类目
病种名称
1
A18
其他器官的结核
2
B00
疱疹病毒[单纯疱疹]感染
3
B02
带状疱疹
4
B08
其他以皮肤和粘膜损害为特征的病毒性
感染，不可归类在他处者
5
B18
慢性病毒性肝炎
6
C73
甲状腺恶性肿瘤
7
D13
消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤
8
D16
骨和关节软骨良性肿瘤
9
D17
良性脂肪瘤样肿瘤
10
D18
血管瘤和淋巴管瘤，任何部位
11
D24
乳房良性肿瘤
12
D25
子宫平滑肌瘤
13
D27
卵巢良性肿瘤
14
D36
其他和未特指部位的良性肿瘤
15
D50
缺铁性贫血
16
D69
紫癜和其他出血性情况
17
E05
甲状腺毒症（甲状腺功能亢进症）
18
E07
甲状腺的其他疾患
19
E10
胰岛素依赖型糖尿病
20
E11
非胰岛素依赖型糖尿病
21
G40
癫痫
22
G45
短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征
23
H02
眼睑的其他疾患
24
H1l
结膜的其他疾患
25
H25
老年性白内障
26
H26
其他白内障
27
H33
视网膜脱离和断裂
28
H40
青光眼
29
H81
前庭功能疾患
30
H91
其他听觉丧失
31
I10
特发性（原发性）高血压
32
I20
心绞痛
33
I47
阵发性心动过速
34
I70
动脉粥样硬化
35
I80
静脉炎和血栓性静脉炎
36
I83
下肢静脉曲张
37
I84
痔
38
I86
其他部位的静脉曲张
39
I87
静脉的其他疾患
40
J04
急性喉炎和气管炎
41
J06
多发性和未特指部位的急性上呼吸道感
染
42
J20
急性支气管炎
43
J21
急性细支气管炎
44
J32
慢性鼻窦炎
45
J33
鼻息肉
46
J34
鼻和鼻窦的其他疾患
47
J35
扁桃体和腺样体慢性疾病
48
J38
声带和喉疾病，不可归类在他处者
49
J40
支气管炎，未特指为急性或慢性
50
J45
哮喘
51
K11
涎腺疾病
52
K12
口炎和有关损害
53
K21
胃-食管反流性疾病
54
K22
食管的其他疾病
55
K25
胃溃疡
56
K29
胃炎和十二指肠炎
57
K31
胃和十二指肠的其他疾病
58
K35
急性阑尾炎
59
K40
腹股沟疝
60
K52
其他非感染性胃肠炎和结肠炎
61
K60
肛门及直肠区的裂和瘘
62
K61
肛门和直肠区脓肿
63
K63
肠的其他疾病
64
K80
胆石症
65
L08
皮肤和皮下组织其他局部感染
66
M06
其他类风湿性关节炎
67
M13
其他关节炎
68
M17
膝关节病
69
M47
脊椎关节强硬
70
M48
其他脊椎病
71
M51
其他椎间盘疾患
72
M79
其他软组织疾患，不可归类在他处者
73
M87
骨坏死
74
N02
复发性和持续性血尿
75
N04
肾病综合征
76
N10
急性肾小管-间质肾炎
77
N13
梗阻性和反流性尿路病
78
N20
肾和输尿管结石
79
N40
前列腺增生
80
N43
鞘膜积液和精子囊肿
81
N45
睾丸炎和附睾炎
82
N80
子宫内膜异位症
83
N83
卵巢、输卵管和阔韧带的非炎性疾患
84
O00
异位妊娠
85
O02
受孕的其他异常产物
86
O20
妊娠早期出血
87
O26
为主要与妊娠有关的其他情况给予的孕
产妇医疗
88
O35
为已知或可疑胎儿异常和损害给予的孕
产妇医疗
89
O36
为其他已知或可疑的胎儿问题给予的孕
产妇医疗
90
O42
胎膜早破
91
O47
假临产
92
O60
早产
93
O69
产程和分娩并发脐带并发症
94
O80
单胎顺产
95
O82
经剖宫产术的单胎分娩
96
O99
可归类在他处的孕产妇的其他疾病并发
于妊娠、分娩和产褥期
97
P23
先天性肺炎
98
P59
其他和未特指原因所致的新生儿黄疸
99
P91
新生儿的其他大脑障碍
100
Q35
腭裂
101
R42
头晕和眩晕
102
R56
惊厥，不可归类在他处者
103
S00
头部浅表损伤
104
S22
肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折
105
S42
肩和上臂骨折
106
S52
前臂骨折
107
S62
在腕和手水平的骨折
108
S82
小腿（包括踝）骨折
109
S83
膝关节和韧带脱位、扭伤和劳损
110
T14
身体未特指部位的损伤
111
T18
消化道内异物
112
Z34
正常妊娠监督
113
Z47
其他矫形外科的随诊医疗
114Z48 其他手术的随诊医疗
115Z51 其他医疗照顾
（八）DRGs低风险组患者住院死亡率
三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）
（一）手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：
I26.9的手术出院患者
（二）手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-10编码：
I80.2，I82.8的手术出院患者
（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率
ICD-10编码：
A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.411
的手术出院患者
（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10编码：
T81.0的手术出院患者
（五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10编码：
T81.3的手术出院患者
（六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率
ICD-10编码：
R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
（七）手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：
J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
（八）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生
率
ICD-10编码：
E89.0至E89.9的手术出院患者
（九）与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：
T81.4的手术出院患者
（十）手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：
T81.5，T81.6的手术出院患者
（十一）手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：
T88.2至T88.5的手术出院患者
（十二）手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发
生率
ICD-10编码：
J95.1至J95.9，J98.4的手术出院患者
（十三）手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-10编码：
T81.2的手术出院患者
（十四）手术后急性肾衰竭发生例数和发生率
ICD-10编码：
N17.0至N17.9，N99.0的手术出院患者
（十五）各系统/器官术后并发症发生例数和发生率1.消化：
K91.0至K91.9的手术出院患者
2.循环：
I97.0，I97.1，I97.8，I97.9的手术出院患者
3.神经：
G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至
I64的手术出院患者
4.眼和附器：
H59.0，H59.8，H59.9的手术出院患者
5.耳和乳突：
H95.0，H95.1，H95.8，H95.9的手术出院
患者
6.肌肉骨骼：
M96.0至M96.9的手术出院患者
7.泌尿生殖：
N98.0至N98.3，N98.8，N98.9，N99.0至
N99.9的手术出院患者
8.口腔：
K11.4，S04.3，S04.5，T81.2的手术出院患者
（十六）植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率
1.心脏和血管：
T82.0至T82.9的手术出院患者
2.泌尿生殖道：
T83.0至T83.9的手术出院患者
3.骨科：
T84.0至T84.9的手术出院患者
4.其他：
T85.0至T85.9的手术出院患者
（十七）移植的并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T86.0至T86.9的手术出院患者
（十八）再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：
T87.0至T87.6的手术出院患者
（十九）介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操
作及手术出院患者
（二十）新生儿产伤发生例数和发生率
ICD-10编码：
P10.0至P10.9，P11.0至P11.9，P12.0至P12.9，P13.0至P13.9，P14.0至P14.9，P15.0至P15.9，
A33的新生儿
（二十一）阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
O70.1，O70.2，O70.3，O70.9，O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，A34的阴
道分娩产妇
（二十二）剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率
ICD-10编码：
O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至
O89.9，O90.1至O90.9，O95，A34的剖宫产分娩产妇
（二十三）2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生
率
ICD-10编码：
L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患
者
（二十四）输注反应发生例数和发生率
ICD-10编码：
T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的
出院患者
（二十五）输血反应发生例数和发生率
ICD-10编码：
T80.0至T80.9的输血出院患者
（二十六）医源性气胸发生例数和发生率
ICD-10编码：
J93.8，J93.9，J95.8，T81.218的出院
患者
（二十七）住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发
生例数和发生率
ICD-10编码：
S32.4，S32.7，S32.8，S72.0至S72.9，
S73.0，S73.1的出院患者
（二十八）住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率
ICD-10编码：
J95.802的ICU出院患者
（二十九）住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率
ICD-10编码：
T82.700x001的使用血管导管ICU出院患
者
（三十）住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数
和发生率
ICD-10编码：
T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者
（三十一）临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率
1.全身性抗菌药物的有害效应：
Y40.0至Y40.9的出院
患者
2.降血糖药物的有害效应：
Y42.3的出院患者
3.抗肿瘤药物的有害效应：
Y43.1，Y43.3的出院患者
4.抗凝剂的有害效应：
Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5的出院患者
5.镇痛药和解热药的有害效应：
Y45.0至Y45.9的出院
患者
6.心血管系统用药的有害效应：
Y52.0至Y52.9的出院
患者
7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：
Y57.5，
Y57.6的出院患者
（三十二）血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-10编码：
T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7的
血液透析出院患者
第三章 重点专业质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）
（一）麻醉科医患比
（二）各ASA分级麻醉患者比例
（三）急诊非择期麻醉比例
（四）各类麻醉方式比例
（五）麻醉开始后手术取消率
（六）麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率
（七）PACU入室低体温率
（八）非计划转入ICU率
（九）非计划二次气管插管率
（十）麻醉开始后24小时内死亡率
（十一）麻醉开始后24小时内心跳骤停率
（十二）术中自体血输注率
（十三）麻醉期间严重过敏反应发生率
二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）
（一）ICU患者收治率和ICU患者收治床日率
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