食品经营许可变更申请书示范文本.docx

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食品经营许可变更申请书示范文本

食品经营许可变更申请书

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

1.对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。

2.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。

3.经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。

4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写身份证件号码。

5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人；

机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体资格证明文件载明的法定代表人或负责人。

6.填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（其他主体资格证明文件、相关身份证件）内容一致。

7.申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式，并在□中打√。

主体业态、食品销售经营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择。

食品销售经营方式仅限主体业态为食品销售经营者的申请人选择。

8.本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

9.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。

10.主体业态为食品销售经营者的，经营类别包括：

商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。

商场超市的经营面积不小于200平方米。

）

便利店（指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。

便利店的经营面积小于200平方米，且不小于50平方米。

）

食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。

食杂店的经营面积小于50平方米。

）

药店（指以销售药品为主，同时兼营食品、保健食品的一种经营主体。

）

食品贸易经营者（指无实体店铺，只有经营管理办公场所，主要经营方式是以向其他从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体。

）

食品自动售货经营者（指无实体店铺，通过自动售货机销售食品的一种经营主体。

）

网络食品经营者（指无实体店铺，通过互联网销售食品的一种经营主体。

）

其他食品销售经营者（指市场内食品销售经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体。

）

11.主体业态为餐饮服务经营者的，经营类别包括：

大型餐饮（加工经营场所使用面积为1000m2以上）

中型餐饮（加工经营场所使用面积为150～1000m2<含150m2，不含1000m2>）

小型餐饮（加工经营场所使用面积为20～150m2<含20m2，不含150m2>）

微型餐饮（加工经营场所使用面积为6～20m2<含6m2，不含20m2>）

中央厨房（指具有独立场所及设施设备的食品经营者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送给具备相应制售条件的食品经营者，供其再加工后提供给消费者。

）

集体用餐配送单位（指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。

）

12.主体业态为单位食堂的，经营类别包括：

学校食堂；

托幼机构食堂；

养老机构食堂；

医疗机构食堂（含医院、体检机构、月子会所等）；

工地食堂；⑥职工食堂。

食品经营许可变更申请表

许可证编号

按照食品经营许可证上的许可证编号填写

经营场所

按照食品经营许可证上的经营场所填写。

（经营场所不能变更，发生变化应当重新申请食品经营许可。

）

项目

原许可事项

申请变更为

经营者名称

按照食品经营许可证上的经营者名称填写

应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致

法定代表人（负责人）

按照食品经营许可证上的法定代表人（负责人）填写

应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的法定代表人（负责人）姓名一致

社会信用代码（身份证号码）

按照食品经营许可证上的社会信用代码（身份证号码）填写

参照营业执照标注的社会信用代码填写；个体经营者填写身份证件号码；无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码

住所

按照食品经营许可证上的住所填写

应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的内容保持一致

主体业态（※注：

网站仅用于企业宣传、无食品交易活动的，不勾选通过网络经营。

※第三方平台提供者：

例如天猫、淘宝网等平台提供方；

※自建网站交易：

指企业自行设立网站用于本企业开展的食品交易活动；

※通过第三方平台交易：

例如淘宝网的店铺卖家、XX外卖的入驻商家等。

）

按照食品经营许可证核发时的审批情况填写

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

1.是否通过网络经营：

□是，□否；

网址填写网址及IP地址；若网站、网页或网店暂未开设，申请人应当提交书面承诺，承诺将于网站、网页或网店设立后10个工作日内向属地市场监管部门提交自行设立网站、网页或者所在网络食品交易第三方平台和网店的网址、IP地址，网站首页或者店铺主页面截图等书面材料进行备案；

网络经营类型:

□第三方平台提供者，

□自建网站交易，□通过第三方平台交易；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否；

2.有无中央厨房：

□有，□无；

3.是否集体用餐配送单位：

□是，□否；

4.是否利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.是否连锁经营：

□是，□否；

如连锁经营，请选择连锁经营模式：

□直营连锁，□加盟连锁；总部经营者名称：

按照总部经营者营业执照标注的名称填写，

地址：

与总部经营者营业执照标注内容一致。

按照申请变更后的实际经营情况填写

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□单位食堂

1.是否通过网络经营：

□是，□否；

网络经营类型:

□第三方平台提供者，

□自建网站交易，□通过第三方平台交易；如通过网络经营，是否同时具有实体门店：

□是，□否；

2.有无中央厨房：

□有，□无；

3.是否集体用餐配送单位：

□是，□否；

4.是否利用自动售货设备从事食品销售：

□是，□否；

5.是否连锁经营：

□是，□否；

如连锁经营，请选择连锁经营模式：

□直营连锁，□加盟连锁；总部经营者名称：

按照总部经营者营业执照标注的名称填写，

地址：

与总部经营者营业执照标注内容一致。

经营项目

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

是否只含蒸煮类：

□是，□否

6.□冷食类食品制售

□冷食类食品（含冷荤菜）制售

□冷食类食品（不含冷荤菜）制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售

□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售

9.□自制饮品制售

□自制饮品（含啤酒）制售

□自制饮品（不含啤酒）制售

□自制饮品（含泡制酒）制售

□自制饮品（不含泡制酒）制售

10.□半成品制售

11.□其他类食品制售

备注：

按照原经营情况勾选

1.是否销售食盐：

□是，□否；

如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：

□本地，□外地，□进口。

2.是否销售食用农产品：

□是，□否；

如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：

□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，

□水产品，□果蔬，□其他。

1.□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：

□是，□否

3.□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

4.□其他类食品销售

5.□热食类食品制售

是否只含蒸煮类：

□是，□否

6.□冷食类食品制售

□冷食类食品（含冷荤菜）制售

□冷食类食品（不含冷荤菜）制售

7.□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

□糕点类食品（含裱花蛋糕）制售

□糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售

9.□自制饮品制售

□自制饮品（含啤酒）制售

□自制饮品（不含啤酒）制售

□自制饮品（含泡制酒）制售

□自制饮品（不含泡制酒）制售

10.□半成品制售

11.□其他类食品制售

备注：

按照现经营情况勾选

1.是否销售食盐：

□是，□否；

如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：

□本地，□外地，□进口。

2.是否销售食用农产品：

□是，□否；

如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：

□猪肉，□牛羊肉，□禽肉及其产品，

□水产品，□果蔬，□其他。

经营类别

（只可在对应主体业态栏选择一种）

参照填报说明第10-12条的定义选择

按照食品经营许可证核发时的审批情况勾选

食品销售经营者：

□商场超市□便利店□食杂店□药店

□食品贸易经营者□食品自动售货经营者□网络食品经营者□其他食品销售经营者

餐饮服务经营者：

□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位

餐饮店铺类别：

□饭馆□咖啡馆□酒吧　　□茶座

单位食堂：

□学校食堂□托幼机构食堂

□养老机构食堂□医疗机构食堂

□工地食堂□职工食堂

根据申请变更后的实际经营情况勾选

食品销售经营者：

□商场超市□便利店□食杂店□药店

□食品贸易经营者□食品自动售货经营者□网络食品经营者□其他食品销售经营者

餐饮服务经营者：

□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□中央厨房□集体用餐配送单位

餐饮店铺类别：

□饭馆□咖啡馆□酒吧　　□茶座

单位食堂：

□学校食堂□托幼机构食堂

□养老机构食堂□医疗机构食堂

□工地食堂□职工食堂

食品销售

经营方式

□批发□零售□批发兼零售

（仅限主体业态为食品销售经营者选择）

□批发□零售□批发兼零售

（仅限主体业态为食品销售经营者选择）

外设仓库地址

若原有外设仓库，应按照食品经营许可证副本上标注的地址填写

现外设仓库地址应与提交的外设仓库租赁合同或自有外设仓库证明文件标注的地址一致

申请副本数（个）

根据实际需要填写个数

其它相关业务

有效期至年月日，是否申请延续：

□是，□否

有效期按照食品经营许可证填写，若同时申请延续，则选择“是”

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它根据实际情况在对应□中打√

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

申请人为企业、机关、指定代表或委托代理人签字：

若有指定代表

事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；或委托代理人，由本人在此处签字。

申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

　　年月日　　　年月日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

指定（委托）书

兹指定（委托）指定代表或委托代理人姓名（代表或代理人姓名）向市场和质量监督管理部门办理应与营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称保持一致（名称）的食品经营许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意配合现场核查；

5、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；

6、其他委托事项及权限（请详细注明）：

填写除上述5项外的其他委托事项及权限

指定或者委托的期限：

自年月日至年月日

指定代表或委托代理人签字：

由指定代表或委托代理人本人签字

指定代表或委托代理人联系方式：

固定电话填写指定代表或委托代理人的有效办公电话

移动电话填写指定代表或委托代理人本人的移动电话

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

应将指定代表或委托代理人身份证正反面复印件并排粘贴在此框内，

复印件上注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章。

指定（委托）人签字（盖章）：

年月日

注：

1、指定（委托）人是指申请人。

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第6项按授权内容自行填写。

法定代表人（负责人）变更情况登记表

项目

原法定代表人（负责人）情况

申请变更法定代表人（负责人）情况

姓名

按原许可核准内容填写

法定代表人（负责人）范围详见填报说明第5条

性别

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

民族

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

户籍登记住址

按原许可核准内容填写

与有效证件标注的户籍登记住址一致

证件类型

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

证件号

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

职务

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

任免单位

按原许可核准内容填写

按变更后的实际情况填写

联系电话

按原许可核准内容填写

填写变更后的法定代表人（负责人）本人的移动电话

（身份证明复印件粘贴处）

1.在本市注册登记的经营者因无需提交法定代表人（负责人）身份证明复印件，该处为合理缺项；

2.经工作人员复印的外埠经营者、其他法人（机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等）的法定代表人（负责人）身份证明文件，经承办人注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章后粘贴在此框内。

法定代表人（负责人）签字：

由法定代表人（负责人）本人签字年月日

法定代表人（负责人）声明

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

由法定代表人（负责人）本人签字或盖章

年月日

食品安全专业技术人员、管理人员

变更情况登记表

原食品安全专业技术人员、管理人员情况

任职类型

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

按原许可核准内容填写

申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况

任职类型

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号

职务

联系电话

按变更后的实际情况填写

食品安全管理人员声明

本人向许可机关郑重声明：

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

食品安全管理人员签字：

由变更后的食品安全管理人员本人签字，有多名食品安全管理人员的，分别由本人在此处签字。

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员

身份证明

注：

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。

（身份证明复印件粘贴处）

每个框内粘贴一名食品安全管理人员或食品安全专业技术人员的身份证明复印件，复印件上注明“此复印件与原件一致”并签字或盖章；在本市注册登记的经营单位法定代表人（负责人）兼任食品安全管理人员或食品安全专业技术人员的，因无需提交法定代表人（负责人）身份证明复印件，该处为合理缺项。

（身份证明复印件粘贴处）

食品安全设备设施登记表

原食品安全设备设施情况

序号

设备名称

数量

备注

按原许可核准内容填写

申请变更食品安全设施设备情况

按变更后的实际情况填写

保证申明

本申请书中所填内容真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

申请人为企业、机关、法定代表人（负责人）签字：

由法定代表人

事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；（负责人）本人签字。

申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

年月日年月日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

设备设施布局、操作流程图

（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）

保证申明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：

申请人为企业、机关、法定代表人（负责人）签字：

由法定代表人

事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；（负责人）本人签字。

申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

年月日年月日

注：

申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或盖章。

工商户的，由业主本人签字或盖章。

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