医院感染管理工作手册内容资料下载.pdf
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9、科室院感管理相关记录要求：
在次月4日前完成上月所有活动记录，完成情况纳入科室每月院感绩效考核。
10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥善保管前三年完整手册备查。
本科室医院感染管理小组成员组长（科主任）：
副组长（护士长）：
兼职医生：
兼职护士：
目目录录1、科室医院感染管理年度工作计划2、医院感染质量控制考核标准.xls（2017版）3、2017年医院感染管理目标责任书.14、临床（医技）科室医院感染管理小组的组成及职责.35、临床（医技）科室医院感染管理兼职医师职责.56、临床科室医院感染管理兼职护士职责.67、医务人员在医院感染预防与控制中的职责.78、1-12月院感质控小组活动记录.89、1-12月医院感染知识培训登记.2010、1-12月环境卫生学监测结果登记表.2611、1-12月手卫生依从性督查记录.3812、1-4季度手消毒液领用登记表.5013、1-4季度医院感染知识理论考核成绩汇总表.5114、科室住院病人医院感染病例登记表.5315、多重耐药菌目标监测科室登记表.5516、抗菌药物使用及微生物样本送检登记表.5817、医务人员职业暴露登记表.5918、医院感染管理小组年度工作总结.602017年医院感染管理目标责任书：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据医院感染管理办法、医疗机构消毒规范（2012版）医院感染管理质量控制考核标准（2017年版）的有关规定，特制订本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、建立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，感控医师、感控护士组成，做到分工明确、责任落实，切实履行小组职责。
2、明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、组织医务人员参加院内医院感染知识培训，科内院感知识培训每2月（或1月）1次，每季度理论考核1次，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，发现感染病例在24小时之内上报院感科，力求做出病原学诊断，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
如有迟报、漏报，按有关规定处理。
5、当科室发生以下情形：
（1）3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发；
（2）5例以上医院感染暴发；
由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；
（3）10例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）和医院感染暴发报告及处置管理规范的要求报告院感科和分管院长。
6、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
7、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平，统一送消毒供应中心集中处置；
接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；
一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
8、认真执行医务人员手卫生规范，配备必要的手卫生用品，普及速干手消毒剂的使用，严格执行手卫生5时刻，提高医技人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率。
每月观察医生15个时机，护士25个时机，保洁人员10个时机，开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库。
9、防止职业暴露事件的发生。
做好标准预防，科室配备必要的防护用品，指导本科室工作人员（包括保洁人员）做好职业防护的各项工作，严格执行各项技术操作规程，推动安全注射理念建立与规范执行，提升医务人员安全注射的意识、知识和技能，减少注射相关锐器伤发生率。
10、有关指标：
（1）无医院感染暴发事件、无多重耐药菌感染暴发事件、无传染病暴发流行，无医疗废物泄漏遗撒事件发生。
（2）医院感染发病率8%；
（3）医院感染漏报率20%；
（3）I类切口手术部位感染率0.5%（外系科室）；
（5）I类切口手术抗菌药物预防使用率30%（外系科室）；
（6）临床感染病例标本送检率50%；
（7）科室医务人员（含保洁）手卫生依从性80%，洗手方法正确率95%；
（8）医疗器械消毒灭菌合格率100%；
（9）多重耐药菌规范处置、上报率100%。
（10）职业暴露规范处置、上报率100%。
以上目标责任望科室认真遵守，如有违反，将按医院感染管理办法及医院感染质量控制考核评分标准等有关规定进行处罚。
科主任（签名）：
护士长（签名）：
医院感染管理委员会主任（签名）：
年月日年月日临床（医技）科室医院感染管理小组的组成及职责1、医院感染管理小组组长、副组长分别由各科室主任、护士长担任，组员由各科室监控医生、监控护士组成。
2、组长、副组长负责组织、落实本科室医院感染管理、控制、人员分工、经常性的管理教育工作；
每月开展科室感染管理小组活动一次；
对医院感染管理工作提出年初计划、进行年终总结。
3、组织科内人员认真学习和执行医院感染管理办法、传染病防治法、消毒技术规范（2012版）、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、手卫生规范等法律法规；
认真学习并执行医院制定的有关医院感染控制管理的相关文件、制度及通知精神，认真做好本科室的医院感染控制管理、传染病疫情控制管理等工作。
培训每2月（或1月）1次，理论考核每季度1次。
4、负责本科室医院感染管理、传染病疫情管理、医疗废物管理、职业暴露、一次性医疗用品等管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定本科室的管理制度，并组织实施。
5、依据院感科下发的卫生部医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）和医务人员血源性传染病职业暴露的防护与处理程序（试行）等要求，组织人员对本科室发生的职业暴露进行处理、报告、初步评估及追踪等。
6、加强本科室医院感染管理，积极提高医院微生物样本送检率，规范多重耐药菌的管理流程，检查、审核和监督本科室内发生的医院感染病例的报告工作，降低医院感染漏报率。
7、对医院感染病例、医院感染监测和结果的反馈意见及感染环节进行监控和分析，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告院感科，并积极协助调查和控制。
8、加强本科室的传染病疫情管理工作，严格执行传染病防治法和医院传染病疫情管理制度等相关文件，检查、监督本科室的传染病疫情登记、报告，杜绝迟报、漏报。
9、督查本科室抗菌药物使用情况，分析并持续改进。
10、严格执行手卫生规范，对科室医护人员每月进行手卫生时机调查，计算每床日手消毒剂消耗量、手卫生依从率、正确率，制定持续改进措施。
11、严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理条例，监督、检查本科室医疗废物的管理。
12、配合院感科进行每月重点科室及重点部门的物表、手、空气、消毒剂等的院感监测采样工作，对存在的问题及时整改。
13、督促检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离措施。
14、做好卫生员、陪伴、探视者的卫生管理。
15、科室院感管理小组配合院感科不定期对各科室医院感染管理执行情况进行检查，对检查情况进行分析、整改和评价，并纳入月、季度、年终医疗质量工作考核。
临床（医技）科室医院感染管理兼职医师职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
2、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病人应及时报告、督促科内感染病人主管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。
科室漏报率20%。
4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。
5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
6、在科主任领导下，组织开展本科室感染预防、控制知识的培训。
临床科室医院感染管理兼职护士职责1、在护理部、护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规的的落实情况。
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，并遵照医嘱留取标本及时送病原微生物检查及药敏试验。
3、熟练掌握消毒隔离知识，监督检查病房日常消毒、终末消毒实施情况及感染病人（包括需监控的多重耐药菌株感染）的消毒隔离管理情况，防止造成医院感染事件的流行或爆发。
4、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。
5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。
6、做好对卫生员、护工、护理员、探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。
7、负责向本科病人做有关医院感染知识的宣教，并组织科内护理人员参加有关医院感染的培训。
8、配合护士长抓好本科室医疗废物的规范管理，并做好交接登记。
医务人员在医院感染预防与控制中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握医院感染诊断标准；
掌握抗菌药物临床应用指导原则，做到合理使用抗菌药物。
3、执行手卫生规范、消毒隔离措施。
4、发现医院感染病例，及时规范采集病原学标本送微生物室培养和药敏鉴定，查找感染源和感染途径，控制传播，积极治疗病人，及时报告；
发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。
5、诊治法定传染病，按传染病防治法的规定报告；
正确处置医疗废物。
6、参加预防、控制医院感染知识及传染病防治知识的培训及考试。
7、遵守标准预防原则，做好职业安全防护，正确执行各项操作技术规范，有效避免职业暴露发生。
1月院感质控小组活动记录检查者：
质控时间：
质控内容：
存在问题：
整改措施：
效果评价（主要对上月质控改进的措施落实情况的效果评价）：
2月院感质控小组活动记录检查者：
3月院感质控小组活动记录检查者：
4月院感质控小组活动记录检查者：
5月院感质控小组活动记录检查者：
6月院感质控小组活动记录检查者：
7月院感质控小组活动记录检查者：
8月院感质控小组活动记录检查者：
9月院感质控小组活动记录检查者：
10月院感质控小组活动记录检查者：
11月院感质控小组活动记录检查者：
12月院感质控小组活动记录检查者：
1月医院感染知识培训登记时间：
地点：
主持人：
主讲人：
参加人员（签名）：
培训题目：
内容要点：
2月医院感染知识培训登记时间：
备注：
培训PPT课件存档备查，个人笔记备查。
3月医院感染知识培训登记时间：
4月医院感染知识培训登记时间：
5月医院感染知识培训登记时间：
6月医院感染知识培训登记时间：
7月医院感染知识培训登记时间：
8月医院感染知识培训登记时间：
9月医院感染知识培训登记时间：
10月医院感染知识培训登记时间：
11月医院感染知识培训登记时间：
12月医院感染知识培训登记时间：
1月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
监测不合格原因分析：
复查后情况：
2月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
3月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
4月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
5月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
6月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
7月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
8月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
9月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
10月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
11月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
12月环境卫生学监测结果登记表监测项目及结果：
1月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
改进措施：
2月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
3月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
4月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
5月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
6月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
7月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
8月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
9月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
10月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
11月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
12月手卫生依从性督查记录二级督导二级督导时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率科级院级职业职业时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率医生护士保洁指征指征时机时机采取手卫生采取手卫生次数次数依从性依从性观察正确性观察正确性次数次数正确次数正确次数正确率正确率接触病人前清洁/无菌操作前接触病人后接触血液/体液后接触环境后分析存在问题：
1-4季度手消毒液领用登记表季度季度手消毒液名称手消毒液名称规格规格（ml/ml/瓶）瓶）领用数量领用数量（瓶）（瓶）实际使用实际使用（瓶）（瓶）实际使用总实际使用总量（量（mlml）实际占用床实际占用床日数日数每床消耗每床消耗量（量（mlml）1季度2季度3季度4季度合计年度手消毒液使用量分析：
1-4季度医院感染知识理论考核成绩汇总表姓姓名名考核考核成绩成绩姓姓名名考核考核成绩成绩11季度季度22季度季度33季度季度44季度季度11季度季度22季度季度33季度季度44
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