综合医院非心理专科患者心理障碍早期识别及对策-论文资料下载.pdf

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maoilaliyuntom【Abstract】PsychologicaldisorderisbecomingthemaindiseasesaffectinghumanheMth，andthegeneralhospitalisalsobecomethemainbattlefieldofdiagnosisandtreatmentofmentaldisorder，buthowtoidentifyearlypsychologicaldisorderofgeneralhospitalpatientsisahugechallengetothepsychologicalnonspecialistsGeneralhospitalpatientswithpsychologicaldisordersmainlymanifestintosomatizationsymptomsThisoftencausesHODpsychologicalspecialiststomisdiagnoseinthegeneralhospita1Tothis。

theindustryhasbeencalledonconstantlytoattachimportancetoandstrengthentherelevantimprovementmeasures，butafteryearsofeffort，theproblemhasnotbeenfundamentallysolvedTherefore，aninnovativemethodisthekeytoreversethisstateInthispaper，theauthorcombinedthelongtermclinicalresuhsandclinicalexperienceofdiagnosisandtreatment，toexplainthepresentsituationofthepsychologicaldisorderinnonpsychologicaldepartment，difficultiesandhowtoidentiearlypsychologicalbarriersthatexistinthegeneralhospitalpatientsTheauthorputsforwardsomenewideasandmethodsinhopestobringenlightenmenttothenonpsychologicalspecialists【Keywords】Hospitals，general；

PsychophysiologicdisordersEarlyrecognition随着社会的迅速变化，生存的竞争日趋激烈，目前精神层面上的压力已成为新的致病原。

1997年在北京召开的世界精神病协会年会上就提出，人类将从“传染病时代”、“躯体疾病时代”，进入“心理精神疾病时代”。

2000年在中国召开的世界卫生大会曾预测，21世纪中叶影响中国最严重的疾病是心理疾病，不幸的是仅仅过去了15年，这一预测提前到DOI：

103877cmaJissn2095-655X201502014作者单位：

200127上海交通大学医学院附属仁济医院通讯作者：

毛家亮，Email：

malaliyuncon来，心理疾病巳经成为影响人类健康和生命的主要威胁。

一般认为，心理障碍患者都会到相关的精神心理医疗机构就诊，但目前面对心理障碍发病率的暴发性增长，综合医院也无法置身度外。

实际上罹患早期心理障碍的患者中，只有20030O可能有较明显的心理情绪方面的问题而前往心理门诊就医，而高达700800患者却因有突出的各种躯体化症状而到综合医院就医。

但在传统的生物医学模式影响下，综合医院非心理专科医生多只关注患者的躯体，而忽视对其心理疾病的认识。

因此，在面中华诊断学电子杂志2015年5月第3卷第2期ChinJDiagnostics（ElectronicEdition）May2015，Vo13，No261对主要以躯体症状为主的早期心理障碍患者时，常常觉得如坠迷雾之中，发生误诊、误治，或导致病情曲折、甚至加剧屡见不鲜。

这不仅增加了患者疾病和经济的双重负担，浪费社会医疗资源，也是加剧目前医患矛盾的重要原因之一。

这是一个在医学史上从未有的、新的严峻挑战，需要对现行的医疗模式进行重大地调整，从战略到战术进行创新才能从根本上扭转这一趋势，笔者就此进行分析提出改善建议。

一、综合医院患者早期心理障碍现状在综合医院，临床医生每天都会遇到有各种各样躯体不适症状的患者，但各种相应地检查，均找不到与症状相符的相关器质性疾病；

或者患者有相关器质性疾病，但其症状与疾病严重程度不符，而这些患者的情绪心理问题并不明显。

长期以来，综合医院医生认为，心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或烦躁、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。

心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状，这就是心理障碍的躯体形式化问题。

值得关注的是，存在心理障碍躯体化症状的患者，常会比躯体疾病本身还要有更严重的社会功能残缺，所引起的绝望、无助也往往超过一般躯体疾病所带来的痛苦J，其产生的后果有时是极其严重的。

如近期发生的具有广泛社会影响的浙江温岭杀医案件，案件当事患者因感到鼻部不适、呼吸不畅就医，医生检查认为患者下鼻甲肥大，使气道不畅，给予微创切除，但手术后患者症状没有任何好转。

这使当事医生迷惑不解，认为患者不应该有这样的症状，为此医患双方在19个月内交涉了近40次。

起初患者反复要求再次手术，但医生认为手术是成功的没有必要再次手术。

以后患者的症状越来越严重，甚至要求其母亲用筷子去捅其鼻子让其能气顺一点。

此时患者认为医生是在推诿和欺骗他，由于那些困扰患者的严重症状始终得不到解决，患者的愤怒情绪不断积累，最终酿成了惊世惨案。

在这一案件中最重要的一点是，医患双方都没有意识到这个案件的主角是心理障碍，而不是躯体疾病，他们实际上都是心理障碍躯体化症状的受害者，这是一起典型的在综合医院没有早期识别心理障碍最终导致悲剧的案例。

心理障碍早已不像过去仅仅局限在心理专科，在综合医院的就诊者中，心理障碍的平均患病率为242，比一般群体高24倍，以上数字，仅指符合严格意义ICD10诊断标准的心理障碍，尚不包括亚临床的心理障碍，后者的数字更大。

在我国综合医院和各类基层卫生保健机构调查显示，那些以各种症状就诊的患者中，有250一400有心理问题或伴有心理问题。

对全科医疗中胸痛患者的调查发现，由心脏病变引起的胸痛为350，而由心理障碍引起的胸痛为420l11，心理导致的胸痛超过了心脏疾患导致的胸痛。

因此，早期识别和处理心理障碍已成为综合医院各非心理专科医生无法回避的现实和责任。

所以，如何应对和早期正确诊治这些患者是目前必须解决的重大课题，也是对综合医院广大非心理专科医务工作者的巨大挑战。

事实上综合医院并没有充分准备好迎接这一挑战，这里不仅有社会环境、政策法规对其认识的滞后，更有患者以及综合医院非心理专科医生，对心理障碍早期认知中存在着许多误解和误区。

二、综合医院患者早期心理障碍漏诊原因2008年一项调查显示，在能代表芬兰人口学特征的5993名1575岁的居民中，93在调查前12个月内曾患抑郁症，但仅有270曾因抑郁症状而就诊，其中16就诊于精神卫生专科机构，110就诊于全科医生_1J。

在406例未就诊患者中，84O不承认自己有心理障碍，65O患者在过去1年内曾因某种原因去就诊，但就诊的症状不是抑郁症uj。

存在这一现象的主要原因之一就是心理障碍早期表现的躯体形式化问题，即心理障碍早期的大多数患者，都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状。

如当患者体验到不愉快情绪时会感到胸闷、当患者有焦虑情绪时会有心动过速和心悸感、当患者感到担心时会引起失眠。

但多数情况下人们认为，遇到心理障碍其感受仅局限于悲伤、心烦意乱、紧张不安、担忧害怕或多思多虑等情绪体验，而不会认识到心理障碍会引起各种躯体不适症状。

由于存在对心理障碍的病耻感，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，使人们更愿意原谅和接受因躯体疾病而不是心理障碍对生活压力不堪承受的回避。

所以说心理障碍的躯体形式化，是个人的或社会的压抑所致的一种表现，是心理障碍的一种转移和替代。

换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题J。

笔者曾接诊过一位学龄前女孩，主诉为反复胸闷，有时还要大叹气，活动时没有问题，检查也未发现任何异常，反复在各大医院心内科就医未果。

后从心理学角度了解病因，发现患儿62中华诊断学电子杂志2015年5月第3卷第2期ChinJDiagnostics（ElectronicEdition），May2015，Vo13No2胸闷症状经常发生在下午，原来患儿的家长担心孩子学习成绩，给她制定了整天学习各种功课的计划。

患儿上午还能坚持学习，到了下午她不想学习要出去玩，但她又担心家长责备，这种矛盾心理最后引起胸闷。

胸闷是患儿潜意识对这种学习不满的表达，同时又可以成为回避学习及受责备的方式，胸闷也是患儿和家长都可以接受她下午不学习最合适的理由。

知道了其中的原因后改变了学习的方式，患儿的症状消失。

长期以来，心理精神医学和生物医学分属两种不同的医疗范畴，诊治系统和方式有很大的不同。

过去的传统教育是要习惯于一元论解释疾病，诊断患者的症状是否由心理疾病引起，需要完全排除器质性疾病。

但现在各种高科技检查手段，使人们很难找到身体没有一点问题的个体，但如何来解释患者的临床症状是否由这些问题引起则有时会非常困难。

笔者接诊过一位患者，患者男性，68岁，反复胸闷、胸痛半年，在1年内住过2次医院，做过2次冠状动脉造影，显示均为3支病变，但狭窄程度均不超过50，用各种冠心病药物治疗效果不佳。

仔细询问病史，患者胸闷胸痛症状常常发生在晚上，与活动无关，且患者睡眠不佳，容紧张，内心对冠心病有较强烈的担忧。

心理量表检查有轻度焦虑抑郁，考虑患者症状由心理障碍引起。

患者当初根本不能认可，但从冠心病缓解胸痛的层面上治疗已无路可走，最后只能答应用抗焦虑抑郁药物试验性治疗，1个月后患者睡眠改善，紧张缓解，尤其是原来困扰患者的胸闷胸痛症状完全消失。

该案例说明，心理障碍的识别对那些临床上不能完全用生物医学解释症状的重要性。

通过实验室检查，发现有问题就轻易诊断和解释患者疾病司空见惯，如心电图检查有sTT改变就诊断为冠心病；

24h心电图检查有一些期前收缩就认为是心悸的原因，有心肌炎可能；

CT检查有腔隙性脑梗就认定头晕有此引起等等。

在综合医院，医生和患者都更愿意从躯体疾病来解释患者临床上遭受诸多症状，综合医院医生习惯依靠实验室检查来诊断疾病，而心理障碍诊断缺乏这种手段，这就很难判断出患者的症状究竟有多少是由器质性疾病引起，又有多少是由心理障碍引起。

更为有害的观念是，即使认识到患者有心理障碍方面的问题而不认为是病，只是心理问题，对患者不会造成多大损害而无须治疗；

或认为一旦患者有器质性疾病，其有抑郁或焦虑反应是正常的，而不管他的严重程度、持续时间如何和有无其他不能用原发性疾病解释的躯体症状J。

三、心理专科在诊治综合医院早期心理障碍患者的局限性综合医院存在心理障碍的患者究竟由谁来接诊合适，目前还是一个颇具争议的问题。

由心理专科医生看即联络会诊的形式是现今许多综合医院心理障碍诊治的不二选择，但存在以下几个问题：

目前综合医院并没有普及设置心理专科，即使设置心理专科的综合医院对于庞大的心理障碍患者，其人员配置也往往捉襟见肘，更大的问题是在综合医院心理障碍早期临床表现多程度较轻，像心理专科那样典型焦虑抑郁并不多见。

在国外对这种不能用典型焦虑抑郁定义的情况称之为临床不能解释症状处理（MUS）。

2013年5月美国精神病学会（APA）年会上发布了最新精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM一5）12j，其中将综合医院主要以躯体症状为表现的心理障碍定名为躯体症状障碍，这是重新界定综合医院心理障碍的一个转折点。

该手册不再强调综合医院患者心理障碍或焦虑抑郁的诊断，弱化心理疾病的标签，更好的贴近综合医院非心理专科心理障碍的表现形式。

其次，综合医院的心理障碍患者对其心理障碍多持否认态度，其更愿意接受躯体疾病造成的症状，而不愿意接受由心理障碍所造成的症状，故常不能接受心理专科医生诊治。

另外，综合医院心理障碍患者常常还伴有器质性躯体疾病，处理起来比单纯心理障碍更为棘手，显然这些患者由心理医生诊治会存在困难J。

四、综合医院早期心理障碍患者非心理专科诊治的问题由非心理专科医生诊治各科存在的心理障碍也存在着很大的困难，更多的不是技术原因而是人为原因。

如一些地方规定，需要具备心理医师资格才能处方心理障碍的治疗药物，就像抗生素必须由感染科医师处方，其他专科不能处方抗生素一样令人难以想象。

与综合医院存在大量心理障碍患者形成巨大反差的是，目前没有相关的政策法规明确表明非心理专科医生能够看心理障碍，甚至新颁布的精神卫生法对综合医院非心理专科涉及心理障碍的诊治还有限制。

迄今为止，世界上也没有一项单独针对综合医院心理障碍的诊治指南甚至共识，看和不看完全取决于非心理专科医生本人的意愿和能力。

还有一个阻碍非心理专科医生涉足心理障碍的巨大障碍，与心理专科就诊的焦虑抑郁患者明显不同的2015年5月第3卷第2期ChinJDiagnostics（ElectronicEdition）Mdv2015Vo13N0263是，前往综合医院就诊的焦虑抑郁患者对心理障碍的诊断和治疗普遍存在着抵触和阻抗，他们通常对心理障碍存在强烈的病耻感，不愿意承认是由心理障碍引起的这些症状，更愿意接受是由躯体疾病导致这些症状。

这在诊治中会给那些努力做出心理障碍诊断的非心理专科医生造成相当大的压力，不仅会遭到严词拒绝，甚至有时还会受到攻击。

同时担忧害怕遗漏本专业系统的疾病，认为这是自己的应尽责任，而诊治心理障碍并不是自己应该的义务。

就像心内科医生，遗漏1例心肌梗死患者负有重大责任，而遗漏99例躯体症状障碍患者不会有任何责任，这也使非心理专科医生更愿意从本专业考虑患者的症状，而不愿意从心理障碍考虑的重要原因。

另外，担心在诊治心理障碍过程中会牵扯自己过多的时间和精力；

有时候压力还会来自同行，觉得那些非心理专科医生看心理障碍是不务正业。

以上这些问题都使目前在综合医院非心理专科医生开展心理障碍诊治困难重重，举步维艰，结果导致在综合医院早期存在的心理障碍误诊、漏治就屡见不鲜，从而造成大量医疗资源的浪费，加重患者的经济和精神负担，同时还会加剧业已紧张的医患矛盾。

五、心理专科与非心理专科患者心理障碍的差异重新认识心理障碍发展的过程，有利于提高综合医院早期识别心理障碍的意识，笔者把心理障碍发展分为四个阶段：

躯体症状阶段、焦虑阶段、焦虑抑郁阶段和抑郁阶段。

综合医院心理障碍患者，往往处在躯体症状阶段、焦虑阶段或焦虑抑郁阶段，真正的抑郁发作相对不多见。

所以综合医院心理障碍患者的临床表现，有别于传统心理专科所见的心理障碍。

故其诊治方式也不完全等同于心理专科，如不能完全照搬心理咨询专科看病模式，需要了解每一个患者内心世界，需要有一个相对较长的交流问询，而前来综合医院就诊的心理障碍患者，其诉求只是希望解决困扰的躯体症状，对由心理障碍引起的躯体症状毫无意识，当与其探讨心理问题时往往会受到坚决地否认和拒绝。

如何说服患者进行这方面的诊治会更加困难，而在心理专科给予患者心理障碍的诊断和相应的治疗不会造成这样的困难。

目前，心理专科诊治心理障碍还是主要靠心理医生的知识和个人经验，相对于综合医院医师习惯于应用大量的实验室检查手段帮助诊治躯体疾病，心理障碍没有相应的实验室检查手段帮助非心理专科医生识别心理障碍，这会使相当部分的非心理专科医生在面对躯体化症状的心理障碍患者在识别上无所适从。

六、躯体化症状量表在综合医院心理障碍早期识别的意义心理量表是心理障碍的“化验单”，国内外最常使用的“汉密尔顿焦虑抑郁他评量表”、“症状自评量表”以及“焦虑抑郁自评量表”，是由国外心理医生在2O世纪60、7O年代编制，其在心理精神专科应用不会有很大问题，但在综合医院应用存在不小的问题。

这些量表主要以精神情绪为主，包括新近心理学界为综合医院推荐的“患者抑郁自评工具”以及CAD7也是以精神情绪为主。

这些量表适合较为单纯的心理障碍患者筛查，而综合医院心理障碍患者心理障碍程度较轻，主要表现为各种躯体不适症状。

另外，传统心理量表的心理障碍题目设置也较复杂难记，尤其是他评量表让相对心理学知识欠缺的综合医院医生掌握有相当的困难，更困难的是综合医院心理障碍患者常常因心理障碍的病耻感，对自己的心理障碍常采取否认态度。

故面对这样以精神情绪为主的量表往往不容易接受，使这些量表在综合医院临床实际应用可操作性较差，仅仅见于研究性文章中应用。

根据综合医院患者心理障碍的特点是以躯体化症状为其表现形式，笔者编制了针对综合医院患者心理障碍特点进行鉴别的躯体化症状自评量表。

本量表为自评心理量表，共有20项题目组成，其中躯体化症状题目占45