病案管理制度及流程定版.docx
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病案管理制度及流程定版
吴忠市人民医院
病案管理制度
病案管理制度-1-
病历（案）工作制度-2-
病案管理工作制度-5-
病案管理流程图-6-
病历交接、保管制度-7-
病案收集制度-8-
病案归档上架制度-9-
病案保存制度-10-
病案库房防护管理制度-11-
病案保护及信息安全制度-13-
病案室应急预案及处置流程-16-
病案室安全应急预案流程图-20-
病案服务管理制度、规范及程序-21-
病历复印制度-22-
吴忠市人民医院病历复印申请书
病案借阅归还管理制度-28-
吴忠市人民医院病案借阅流程图-29-
病案示踪卡-29-
病案借阅、归还登记本-29-
回避与保护患者隐私的规范与措施-30-
病案管理员外出学习、培训制度-31-
病案室进修学习完成情况登记表-31-
病历质量全程监控、评价、反馈制度-32-
病历（案）工作制度
一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。
病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。
每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。
加强安全管理，保护病案及信息的安全。
病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
病案科工作人员知晓应急预案及处置流程，指定专人负责安全管理。
科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。
由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。
2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。
由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病案信息的查询系统。
严格执行借阅、复印病历制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。
病案管理工作制度
一、病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询和复印。
三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。
四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室，病案室对病历内容进行核对，发现填写不全者不予归档。
当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时按规定对号放入患者病历中，保持病历的完整性。
六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”，严格执行病历登记复印制度。
七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格按照《病历借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。
病案管理流程图
病历交接、保管制度
为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：
1、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。
2、办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。
3、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室（或转入科室）。
4、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒相关转出科室完善病历资料。
转出科室应当积极配合，并做好交接。
如转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务科，特殊情况可口头报告。
5、经医务科或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。
病案收集制度
一、每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。
二、出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，应在病人出院7日之内将所有出院病案全部收回。
三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意再次收回。
四、主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日内取回报告，记录在病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。
五、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
吴忠市人民医院科室病历交接登记本
序号
日期
患者住院号
患者姓名
实交份数
科室签名
病案室签收
1
2
3
…
病案归档上架制度
一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。
二、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。
三、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。
病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。
五、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。
归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
病案保存制度
一、住院病案以原始形态，完整保存30年。
二、活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。
病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。
三、不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。
四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。
病案库房防护管理制度
维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。
一、防火
（1）病案库房建筑防火，建筑构件符合防火要求。
（2）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟、使用明火。
电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源，库房内外配备消防器材，保持良好状态，库房内安装火警报警装置，及时发现火情。
二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）
三、防尘：
库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。
四、防虫
（1）改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。
（2）控制库房温、湿度，不适于害虫生长（湿度<60%）。
（3）保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。
（4）保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。
（5）库房内放置杀虫剂。
（6）害虫的杀灭熏蒸及符合要求（环氧乙烷）。
五、防光：
窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。
病案库温湿度监测记录表
日期
温度
湿度
处理后温度
处理后湿度
责任人签名
注：
1.正常保存温度14~24℃，相对温湿度45%~60%，记录时间为上午8:
00—9:
00。
2.对出现超范围的温度或温度，库房管理员应及时处理，并及时记录签名。
病案保护及信息安全制度
一、病案安全保护：
防火：
病案室不准使用明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
防水、防潮：
病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。
防尘：
定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。
防虫：
定期用杀虫剂进行杀虫处理。
防光：
配备遮阳设施。
防有害气体：
保持空气流通，无异味，空气清新。
二、信息安全保障：
病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。
涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未医务科批准，不得转借、转抄或复印。
住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。
对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。
住院病案一般不准外借。
如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。
病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。
（1）患者本人或代理人
（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。
三、指定专人负责安全管理。
四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
病案库房定期安全检查表
序号
检查项目
检查
内容
检查结果
应急措施
1
消防通道
是否通畅
2
灭火器
是否正常使用
3
电源线、插座、开关
是否正常使用
4
病案柜
是否正常使用
检查者：
检查时间：
病案室应急预案及处置流程
为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。
一、应急预案适用的范围
病案（科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。
二、应急救援工作的原则
1.统一领导、分级负责、自救与团队救助相结合；
2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；
3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。
重点保护病历。
4.病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。
三、组织机构
成立医院应急领导小组
组长：
副组长：
组员：
四、应急领导小组职责：
（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；
（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；
（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；
（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；
（五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。
五、报告程序
工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组织自救。
节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。
六、突发事件应急措施
1.火灾
（1）办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。
报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。
（2）报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。
（3）消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。
（4）要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。
（5）火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。
并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。
2.突发漏水
（1）工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处置。
（2）后勤处维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。
若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。
在条件允许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。
（3）要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管，防止丢失。
3.盗窃案件
（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。
如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。
（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何物品，包括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。
（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。
（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理
4.停电
（1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修
（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。
5.办公设备及病案管理软件安全管理
指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决（包括与开发商联系），定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打网络中心的电话及时维修。
病案室安全应急预案流程图
补救和修复方案
病案服务管理制度、规范及程序
为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。
一、服务对象
病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。
二、病案服务管理制度
依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印申请核查与病案信息核查。
病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
患者调取病案具体时间规定，为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科≥90%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求。
在工作时间内，所有需要调取病案者持有效身份证明按病案服务制度调取病历。
在工作时间8小时之外因危急重症需要而借阅病历者应提前与病案室工作人员联系。
三、病案服务规范与程序
1、复印：
详见《病历复印制度》。
2、病案借阅归还：
详见《病案借阅归还管理制度》。
病历复印制度
一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
二、我院由病案管理员受理病历复印申请。
受理复印申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
三、医院可以为申请人复印的病历资料包括：
住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。
四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
五、病案管理员受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证明材料携带齐全,病案管理员核实病历的去向，由指定专人在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的情况下复印；复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后，加盖我院复印专用章。
六、住院期间病历原则上不提供复印服务。
特殊情况申请人确实急需病历资料的，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知病案管理员后，申请人携带相关证明材料到病案室办理。
如病历尚未完成，按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。
七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取件的，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后7个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向病案管理员提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由病案室负责邮寄发件。
八、收费问题：
医院复印病历资料，按照自治区物价局、自治区财政厅宁价费发【2006】60号文件规定及医院物价办核定收费标准进行收费，每张收取0.5元工本费，对每份病历加收10元查询费。
（1）申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。
（2）申请人选择邮寄服务：
参考患者住院天数及申请复印的内容情况，复印费用按每份病历预收20-25元。
按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄公司按规定收取。
九、申请人伪造证件、委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担法律责任。
申请邮寄服务,因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄露等，医院不承担后果。
附件1.
吴忠市人民医院病历复印申请单
附件2.
吴忠市人民医院病历复印须知
附件3.
吴忠市人民医院病历复印流程图
病案借阅归还管理制度
一、病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。
医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。
二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。
本院医师经医务部批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。
因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门批准。
三、新出院或死亡病人的病案需经病案室整理入库后，方可借用。
四、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案，特殊情况如可延长至半个月。
五、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。
六、除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借。
必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘录病史。
七、已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处。
归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无误后归档，借阅归还应及时登记签名。
八、借阅病历归还率必须达100%。
九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院部处理。
吴忠市人民医院病案借阅流程图
病案示踪卡
住院号（次数）
病人
姓名
借阅
科室
借出
时间
借阅人
用途
归档
时间
病案借阅、归还登记本
序号
住院号（次数）
病人
姓名
出院科室
借阅
科室
借阅人
借出
时间
借阅目的
归还
时间
接收人签名
回避与保护患者隐私的规范与措施
一、加强病案保护
1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口本）方可办理。
2、本院医务人员进行科研教学原则上
升级会员 