电子病历书写规范.docx
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电子病历书写规范
电子病历书写标准
依据第四版《诊治护理技术操作常规》和“浪潮HIS〞医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情形，特制定电子病历书写标准。
.
一．病历纸标准
纸张尺寸：
A4
页面设置：
⑴页边距：
上：
3cm 下：
2.5cm
左：
1.5cm 右：
1.5cm
⑵装订位置：
左 装订线：
1cm
⑶页眉：
1.5cm 页脚：
2.0cm
正文字体及X：
仿宋，4号，行间距：
1.5倍行距。
.
标题名称：
“入院病历〞、“入院记录〞、“病程记录〞、“手术记录〞等标题:
宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
.
眉栏〔姓名，科别，床号，住院号，ID号〕：
宋体，五号，行间距单倍行距
工程名称〔“主诉〞、“现病史〞等〕：
楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：
“X军区91医院病案纸〞左对齐，“第 页〞右对齐：
宋体，5号字。
二．病历首页
患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成全部内容填写后，储存提交。
三．入院病历
（1）一样工程
姓 名
单 位
性 别
联 系 人
年 龄
入院时间
年 月 日 时 分
民 族
采史时间
年 月 日 时 分
婚 否
记录时间
年 月 日 时 分
住 址
陈 述 者
籍 贯
可 靠 性
以上各项均应逐项专心填写，各项不得为空。
注意：
籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者肯定填写，如是患者本人，填入“患者〞，如系他人代述，要注明和患者关系，如“患者母亲〞，并注明可靠程度。
（2） 主诉
主诉的内容应以患者入院的主要病症、部位及其连续时间〔时间短者如急腹症应注明小时数〕来描述，如“连续发热6天，全身红色斑丘疹3天〞。
不宜用诊断或检验结果替代病症。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天〞；“尿频、尿急3小时〞。
（3） 现病史
按时间先后X记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关病症发生的时间和发生、进展、改变的过程；按系统询问伴随的病症；过去检查及医治情形；和鉴别诊断有关的阴性病症，以表达本病的病症学和鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，预防遗漏，同时回应突出重点，以免混淆。
（4）过去史
一样健康状况：
健康或虚弱。
急、慢性传染病史：
按时间顺序记载其疾病发生时间，医治结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将和目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：
其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病：
包含眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏〞。
（5）个人史
诞生地及经历地：
格外注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源〔如有无血吸虫病疫水接触史〕。
1〕生活及习惯：
包含喝吃、起居习惯，烟、酒嗜好程度及格外个人爱好等。
2〕过去及目前职业及其工作情形：
包含工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3〕月经史：
自初潮至现在的情形，包含初潮年龄、经期相隔天数、每次连续天数、闭经年龄。
末次月经日期，并应记明月经来潮时有无痛痛，每次月经量、色泽及其性状。
可用言语描述或用如下方法表示：
初潮年龄〔每次行经天数〕/〔经期间隔天数〕闭经年龄
举例：
16岁3—5天/30—32天，48岁。
4〕婚姻状况及生产史：
何时结婚，配偶健康情形，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。
5〕冶游史：
对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
（6）家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。
疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
（7）体格检查
一样状况：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重〔必要时〕；发育〔正常、非常、欠佳〕；营养〔良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖〕；体位和姿态〔如屈曲位、斜坡卧位等〕；面色〔如红润、晦暗等〕；表情〔焦虑、痛楚、慢性病容〕；神志〔清楚、嗜睡、半昏迷、昏迷〕及言语状态〔清楚否、流利否、对答切题否〕，检查时合作否等。
皮肤：
色泽〔正常、潮红、发绀、黄染、惨白〕，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素冷静、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位〔颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等〕、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部：
头颅：
大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部：
眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔〔大小、形状、两侧是否对称、对光反响、调节反响〕，视力及视野〔粗测〕。
必要时眼底检查。
耳部：
耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力〔粗测〕。
鼻部：
有无畸形、鼻翼扇动、堵塞、分泌物，鼻中隔有无非常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：
呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等非常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素冷静；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素冷静；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情形，软腭运动情形，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。
颈部：
是否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉非常搏动、静脉怒张、肿块，气管是否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓：
形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等非常。
乳房情形〔乳头位置、乳房大小、皮肤性状；有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。
肺脏：
视诊：
呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：
语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：
反响〔正常、浊音、实音、鼓音〕，肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：
注意呼吸音性质〔肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音〕及其强度〔正常、减低、增加、消逝〕，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音和湿罗音。
注：
阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏：
视诊：
心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无非常搏动、局限膨隆。
触诊：
心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感〔部位、时间、强度〕。
叩诊：
左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米〔cm〕数记载，须注明锁骨中线至前正中线的距离。
右cm
肋间
左cm
2.0
II
3.0
3.0
III
4.0
3.0
IV
6.0
V
8.0
听诊：
心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比拟主动脉瓣和肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向哪里传导等，有无心包摩擦音。
腹部
视诊 呼吸运动情形，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情形。
触诊 腹壁：
柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝脏：
可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米〔cm〕数。
注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、外表有无结节。
胆囊：
可否触及，大小，有无压痛。
脾脏：
可否触及，如能触及，应注明外表光滑否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米〔cm〕数。
肾脏：
能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊 肝、脾浊音界〔上界以肋间计，全长以cm计〕，肝、肾区有无叩击痛。
腹部有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊 肠蠕动音〔增加、减弱、消逝、非常如气过水声等〕及其音质和频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器：
阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节和静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查〔参见妇科检查〕肯定有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：
有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。
必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢：
脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力和肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统：
四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
（8）专科情形
如外科病历须写外科情形，其它科如妇科情形、眼科情形等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。
（9）辅助检查
入院后24h内主要试验室检查：
如血、尿便常规检验，以及x线，心电图检查等。
入院前的重要检验结果也可记录于病史中。
（10） 病情摘要
用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
（11） 初步诊断
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断〞。
依据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。
其次序依以下原则：
主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。
主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
初步诊断记于病历纸右半侧。
（12） 签名
病历书写者记载完毕签名后，由上级医师批阅，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。
签名字迹肯定端正清楚。
注意：
在书写电子病历时，签名的最终一个字和上行的最终一个字对齐。
电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，
例如：
副主任医师：
X/医师：
X
手签：
副主任医师：
X/医师：
X
（13） 最终诊断
初步诊断确诊后，准时写出最终诊断（记于病历纸左半侧，和初步诊断并列），包含病名、确诊日期，并签名。
入院病历的最终诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。
最终诊断和初步诊断完全相同时，可在最终诊断工程下写“同右〞二字。
最终诊断的填写原则：
1.主要医治的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情形在后；2.严峻的疾病在前，轻微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，病症在后。
四．入院记录
入院记录的内容、次序一样和入院病历同。
1〕一样工程书写要求和标准同入院病历。
2〕主诉、现病史书写要求和标准同入院病历。
3〕对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。
4〕神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。
5〕免写小结。
6〕入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。
入院记录的最终诊断由上级医师书写并签名。
7〕实习医师的全部病历均按模版书写入院病历即大病历〔再次入院病人除外〕，轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。
五．病程记录
1〕第—次病程记录
新病人入院，住院医师应在2小时之内完成第—次病程记录。
要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要的描述。
应紧密围绕以下五个要素书写：
一样工程〔姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别〕；
主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查；
诊断或初步诊断〔包含主要及次要疾病，已证明或未证明者〕；
诊断依据、诊断分析〔能够明确诊断的依据病情、查体重要觉察和主要辅助检查结果
提出诊断依据；对于诊断不明确的，应书写诊断分析，记录拟诊协商，鉴别诊断等内容。
诊疗打算〔依据初步诊断，订出检查工程、完成日期及具体医治方案，要有针对性，不可用“完成术前打算，择期手术〞等笼统性词句〕。
上级医师肯定亲自审定打算，并监督实施。
诊疗打算四要素：
✧打算检查工程应写明名称及完成日期。
如“急查血常规、血型〞、“明晨抽血查肝功能……〞、“1999-9-28上午查心电图〞等。
✧医治方案应先写出原则，依原则写出具体的主要药物名称、剂量、用法，疗程〔格外药物，如激素，化疗药物等〕，如：
“抗感染，青霉素80万u，肌注，2/日〞。
✧外科手术病人，应写出急诊手术回是择期手术，拟手术名称和麻醉方法，术前作那些具体打算等。
✧对病人的病情告知以及健康宣教打算等。
2〕一样病程记录
患者住院期间，新入院病人在入院前3天肯定每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情改变或更改医治方案应随时记录；由科内病室转入〔出〕本科ICU病房者，在病程记录中作必要的记载。
一级护理患者3天记一次；慢性伤病员可以5～7天记录一次病程记录。
术后前三天，每天至少记录一次。
一级护理患者至少3天记录一次；二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。
住院时间较长者每月书写一次阶段小结。
每做一项检查或更改医嘱，均应写明其原因和目的。
记录内容：
a）患者当前的主诉、病情改变、情绪、喝吃、睡眠等，体检及检验的重要觉察，病情分析及诊治工作进行情形。
b）格外检查结果及其推断。
c）在住院过程中进行的一切诊断、医治性手术或穿刺等操作的记录，均应详细记录操作过程及结果。
d）有关患者的格外检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应准时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其改正情形。
e）慢性病患者，需记录每一阶段检查或医治后的小结及交、接班小结。
3〕上级医师查房记录
上级医师查房记录：
患者入院后48小时内完成主治医师查房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。
包含：
明确诊断依据；鉴别诊断分析；确定诊断；医治方案等内容。
入院一周内完成主任医师或副主任医师查房记录。
此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。
包含：
诊断依据；鉴别诊断；医治原则；在医治过程中应注意的事项等内容。
4〕会诊记录
全院会诊记录是病案中的格外记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录后面。
凡需要他科会诊、格外检查或格外医治者，一样须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。
填写内容应依据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个工程。
紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急〞字。
接受上述邀请的科室，一般会诊应在48小时内完成会诊，紧急会诊须15分钟内应诊。
会诊医师肯定是主治医师以上人员。
申请科室的负责医师应在场介绍病情，协助处理。
经治医师肯定于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见，标明“X科X主治医师会诊记录〞，记录内容中肯定注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。
5〕术前小结及术前协商
术前小结内容应包含术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前打算、患者家属签字等。
病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院第—次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等，应组织并记录科内、科间或全院术前协商；其内容和术前小结相似，但应更全面、详细。
同时，回须详记上级医师的指示、科内或院内集体协商意见、和家属谈话的内容、手术申请汇报及机关领导批示等。
6〕手术记录
1〕全部手术，都应书写手术记录。
手术记录应在术后24h内由手术者写成，如由助手，手术者需予审修、签字。
2〕术中所见：
注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况。
对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、地域淋巴结转移和向邻近脏器播散情形。
描述内容应具体、X，尽量采纳数据表达。
3〕手术过程：
包含皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情形、签名等。
4〕术中意外：
应记载发生时间、情节、处理后果；回应记载上级医师临场指导或参加处理的情形。
内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方法〔如吻合口位置、大小〕、操作前后测定数据的改变〔如分流术前、后的门脉压值〕，植入异体〔如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格〕情形，器官移植的供体〔采集和保藏的方法和时间〕X等。
如操作步骤复杂，难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。
7〕麻醉记录单
凡由麻醉科医师施行的麻醉手术，均应有麻醉记录单。
体外循环心脏手术，回应有体外循环记录单。
体外循环记录单的记录内容包含：
心肺机和人工肺的型号规格，预充液，动、静脉插管连接方法，心肌保护，灌注方法，转流过程，体外循环中的监护数据，灌注师签字等。
8〕术后病程记录
术后病程记录应在手术记录单后另页书写，至少连记3天，以后再依据病情改变情形增减次数。
对病情特重、不稳多变〔如心肺复苏尚未脱险的患者〕或可能发生不测者，应随时记录。
第—次术后病程记录应对手术情形作简要描述，包含麻醉方法、手术方法、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方法、各种导管和引流管的放置、手术意外情形等，同时回肯定写清患者到达科室实在切时间、麻醉苏醒程度、患者到达科室时的生命体征、术后可能显现的病情改变及主要的处理措施和本卷须知。
一样术后病程记录的内容应包含：
1〕各专科的重点内容〔如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理〕，其中包含和术后康复有关的非常检查结果的分析和处理。
2〕和术后康复有关疾病〔如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性堵塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等〕的诊治情形。
3〕手术后并发症〔早期和晚期〕的觉察、诊治过程及其转归。
1〕手术后常规处理事项〔包含切口、缝线、各种导管和引流管的处理、喝吃和康复过程等〕。
2〕手术疗效的内容应具体确切，幸免采纳“一样情形尚可〞、“情形无格外〞、“成效尚中意〞之类不明确的词句。
尽量采纳科学数据表达，并和入院时的主诉病症相比照，从而衬托手术疗效的水准。
9〕转科记录
因病情需他科医治者，经会诊征得他科负责医师和本科副主任医师以上同意后，方可转科。
电子病历转科时，按程序要求，待书写完转科记录后，按有关规定传输到相应科室。
转科记录包含：
1〕一样工程：
姓名、性别、年龄等；
2〕现病史及和所转科有关的病史，重要的过去病史等；
3〕体检、检验和其他检查的重要觉察；
4〕本科曾进行的医治及其成效；
5〕病情演化情形，本科意见及会诊意见；
6〕诊断或初步诊断。
接收科室按规定书写转入记录，格式同入院记录。
10〕抢救记录
当患者显现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。
抢救记录的主要内容如下：
1〕抢救现场由科主任或具有高级职称的医师负责指挥。
2〕随时记录显现险情实在切时间及主要征象。
3〕参加抢救工作的各医师对险情的主要分析推断，提出的措施和建议，均应详细、具体、专心记录。
4〕随时详细记录抢救措施执行情形，及病情演化情形。
5〕记录抢救结果及终止抢救的理由。
假设抢救失败应X记录患者的死亡时间〔年、月、日、时、分〕，并记录确定患者死亡的依据〔如呼吸、心跳停止，心电图平线〕。
6〕家属意见〔如“同意停止抢救〞或有格外尸体护理要求等〕。
7〕参加抢救人员姓名、职称。
11〕出院小结
患者出院时应简要记录入院后的病情演化、医治经过、出院时情形、最终诊断及出院医嘱等。
主要内容包含：
一样工程：
姓名、性别、年龄、科别及住院号。
入院日期、入院诊断；出院日期、出院诊断；住院天数。
简述入院时病情〔如主诉、主要病症、体征〕；主要检查或重要检验结果；入院后的医治经过及病情改变；使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反响等。
假设为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复程度、化疗或放疗使用情形等。
出院时患者的情形〔有无自觉病症，体检重要觉察，主要检查及检验结果等〕。
出院医嘱〔包含一样劝告、建议、复查的具体时间、本卷须知、出院带药的名称、剂量、用法及疗程等〕。
12〕死亡患者的诊治文书
1〕死亡证明 患者死亡时，经治或值班医师应填写死亡证明。
。
2〕死亡小结
患者死亡后，经治医师应准时于24小时内在住院病历中完成死亡小结，主要内容包含：
a）一样工程：
姓名、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断。
b）简要描述入院时主要病症、体征；主要检查结果及检验数据。
c）简述入院后医治及病情进展情形；主要的医治药物及格外疗法及其疗效或反响；会诊或协商意见；手术情形及处理；病情恶化的时间及程度。
d）死亡前患者的主要临床表现及体征，主要辅助检查结果，主要的急救措施及成效或反响。
e）死亡的具体时间；死亡时的科别、科室、床号；死亡时间、死亡时诊断。
f）死亡原因的初步分析。
3〕 死亡病例协商
为了检讨诊治实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例协商，从中总结经验、吸取教训，不断提高诊治护理质量。
死亡病例协商记录由经治医师记录书写，上级医师批阅后签名。
应在患者死亡后一周内完成死亡病例协商，其主要内容包含：
a）一样工程：
同死亡小结。
b）死亡患者的诊断及死亡时间。
c）死亡协商的时间及地点，参加人员及主持人姓名。
d）详细并如实记录每位致辞人的致辞内容，尤其是对于病情改变、死亡原因的分析、应总结的经验及吸取的教训等均应X记载，不可有误或遗漏。
e）主持人的总结；科室或医院领导的意见或指示；
4〕死亡汇报表
科室需填写专用死亡汇报表，由经治医师于患者死亡后一周内完成，打印一式2份，科主任签全名，由经治医师负责转交院首长审查并签名。
13）上级医生批阅修改
病人出院3日内，上级医生应用红笔对打印的病历进行手工批阅修改并签名。
经管医生依据上级医生的修改意见对电子病案进行修正。
要求：
1各基层诊治机构电子病历肯定在HIS系统内书写，不得用WORD文档单独书写打印。
〔未使用浪潮HIS系统的诊治机构不得使用电子病历〕
2、病历各局部书写时限严格按照国家病历治理相关规定按时完成，电子病历录入应当遵循客观、真实、X、准时、完整的原则.电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述X，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采纳24小时制。
合管局将通过HIS系统后台监管随机抽查各卫生院住院病人病历书写情形，做为平常审核的依据。
3、电子病历具有高效省时标准的优点，各诊治机构严格掌握新农合住院指征，不得将门诊病人挂床收住入院。
4、各诊治机构肯定使用门诊病历，并依据门诊病案记录内容及一样要求，专心书写门诊
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