相关制度.docx
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相关制度
二、入院制度
（一）总则
1、医务科、护理部、住院处、收费处、门诊办、急诊科和各临床科室医务人员通力合作，保证符合收治标准的病人，能尽快入院治疗。
2、各临床科室制定本科室疾病收治标准。
在病人入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的有助于诊断的各类化验和影像学检查。
3、对符合本科室收治标准的病人，具有本院执业医师资质的医生才能签发住院证，所有住院证上应写明入院诊断，并告知初步的治疗计划、治疗结果等信息，帮助病人和家属做出住院与否的决定。
4、普通病人按照先来后到的原则处理。
5、对急诊或有紧急需求的病人，优先诊治，优先入院。
相应病房或整个医院无空床时病人的安置，由住院处统一协调。
6、病人入院前需要交纳预交款，对于病情不稳定急需抢救的病人，必须先行抢救。
7、医院员工关注那些在就医或者诊疗过程中存在某些困难的病人，比如年老体弱，残疾人，语言交流障碍和听力功能受损的病人，提供轮椅等帮助。
8、原则上，病人在住院期间不得请假离院。
（二）门诊病人入院程序
1、医生在初步评估病人的基础上，对确需住院治疗的病人，在衡量本院所能提供医疗服务和设备、设施的基础上，决定病人入院并签发住院证。
2、病人凭住院证到住院处办理入院登记手续。
3、住院处把病人的信息输入电脑。
4、如病人行动不便或病情较重，则由工作人员护送病人入院。
5、病房护士接待病人，做入院介绍，并开始初步评估，同时通知床位医生。
（三）急诊病人入院程序
1、急诊医生与专科医生协商后，根据病情需要决定病人入院，并有专科医生签发住院证。
2、由病人家属到住院处办理住院手续.
3、急诊抢救室病人,由急诊护士护送病人至病房，并做好交接班；病请需要时，应由医生陪同。
三、出院制度
1、病人入院后主管医生在评估病人需求的基础上，可根据病人的需要制定相应的出院计划。
如果病人有特殊治疗需求（如病人出院后需要病人或家属注射胰岛素等），及早制定出院计划。
必要时让家属一起参与。
2、制定出院计划后，主管医生向病人或家属告知出院计划，包括拟定出院时间、合适的交通工具、出院后去向。
3、主诊医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等的基础上，决定病人出院或者转院继续治疗，并提前一天开出医嘱。
特殊情况下，对于当天出院的病人，主管医生须在上午开出医嘱，并与护土协调出院过程，联系提供必需的服务，根据病人病情帮助其选择合适的交通工具，让病人安全地出院。
4、出院标准，根据病人病情及治疗需要执行，可以满足以下标准的一项或几项。
疾病得到控制；症状得到缓解；检查结果在正常值范围；阳性体征明显消失；生活能够自理；术后伤口Ⅰ期愈合；不需要输液治疗可回家择期随访拆线者；限于我院条件的不足，或病情需要，需转到其他医院治疗者。
5、病情尚不允许出院，但病人／家属要求出院，劝阻无效者，医生必须在病历中记录。
注明病人病情、要求自动出院的家属及其与病人的关系，由病人本人或授权委托人签名。
6、由主管医生完成出院小结，经主诊医生审核并签名，填写出院证交病人。
7、主管医生与护士根据病人或家属文化程度示和理解能力，以简单易懂的方式，提供出院指导。
8、出院前应结清所有费用。
查对制度（新修订版）
（一）、总则
为了做好各项工作，避免差错，保证医疗质量和安全，实行特殊环节和特殊岗位的查对制度。
各科室应当根据〝安全第一、质量至上〞的原则，按照有关查对制度和岗位职责严格执行，确保工作无差错，保证质量与安全。
（二）、医疗查对：
《手术安全核查制度》
1、总则
（1）为了杜绝手术病人、手术部位、手术种类和方式以及手术程序等方面的错误，本院实行手术安全核查制度。
（2）手术安全核查包括病房术前核查、手术部位标记和术前确认程序（TimeOut）。
（3）各类手术，必须进行手术安全核查。
2、病房术前核查
（1）各类手术，都要进行病房术前核查。
（2）病房术前核查最好在手术前一天，术前讨论完成并开出手术通知单后进行，在手术当天进行也可以。
（3）病房术前核查由手术主刀医生或其指定的病人医疗小组成员进行。
医务人员应当核查病人的身份、诊断和拟进行的手术，并确认已经获得该病人的病历信息、相关检验病理及影像学检查资料、病人的知情同意书等有关资料。
（4）病房术前核查完成后，医务人员应当在病程录中记录核查情况，并签名，注明核查时间。
3、手术部位标记
（1）对于涉及一侧的身体和器官、四肢、脊柱的各类手术（如左右的侧脑、眼、耳、鼻腔、胸壁、肺、肾和手指、足趾、关节、附件等），术前（进手术室前，在病区或急诊）要进行手术部位标记。
（2）手术标记由手术主刀医生或其指定的参加手术的医生执行。
（3）手术标记最好在手术前一天进行，在手术当天进手术室前，在病区或急诊进行也可以。
（4）医生使用不易褪色的专用皮肤记号笔对手术部位进行标记。
手术标记时，在患侧肢体手术部位附近写上“YES”。
另外，推荐适当时尽量再用实线划出手术切El线。
禁止使用“X”来表示手术部位或不可触及部位。
（5）手术标记，应让病人或家属参与，使其了解将进行的手术名称和手术部位，并由其证实病人身份、手术及手术部位标记正确。
4、术前确认程序（TimeOut）
（1）所有手术（包括紧急手术和门急诊手术）都必须进行术前确认程序（TimeOut），并确认已经在病历中记录相关情况，如术前小结或讨论等。
紧急手术和急诊手术在手术前至少应记录术前诊断和简要病情。
（2）在病人切皮前，手术医生、麻醉医生、护士等所有手术人员共同进行术前确认程序（TimeOut）。
（3）术前确认程序（TimeOut）由手术医生主持。
（4）手术医生读出手术病人姓名、住院号、病区床号、手术名称、手术部位、病人在手术台上的体位、拟使用的特殊器械、植入物或假体。
（5）麻醉医生、手术室护士等参加手术人员，确认手术医生所读信息正确的，应当口头表示“对”。
任何人如对任何一点信息有任何疑问，应当立即当场提出疑问。
此时所有人员应重新对所有信息进行核实。
（6）术前确认程序（TimeOut）中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑问，不能用“默认”、点头或摇头、打手势等方式代替。
（7）执行术前确认程序（TimeOut）后，在《手术护理记录单》上做记录。
（8）术前确认程序（TimeOut）不能代替麻醉医生、护士等单独进行的核实工作。
相关人员应按照有关规定进行各自职责范围内的独立核实工作。
（9）在麻醉前，若病人对其身份、手术名称、手术部位等提出疑问，所有人员应当特别加以重视，对其进行核实。
经核实确认无误的，应当与病人进行交流，消除其疑虑。
（10）未进行术前确认程序（TimeOut），不得进行手术，所有参加手术人员有权拒行手术。
（三）护理查对
1、医嘱查对
（1）医生将医嘱直接开在医嘱单上，由护士输入电脑，打印任务单并保留三天；
（2）护士执行医嘱后应签名；
（3）医嘱录入和执行必须有第二者核准，核对者也应在医嘱单上签名；
（4）非抢救状态下不执行口头医嘱；抢救时，执行口头医嘱应复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对后记录在医嘱单上，并领回病区所用的药；
（5）医嘱之间不留空行；
（6）整理医嘱时，以斜扛划去空格，医嘱单每次整理后应有人核对并签名。
2、护理操作查对
（1）三看：
看药物有无混浊变质，看药品的有效期，看安瓿有无裂痕；
（2）三查：
操作前查、操作中查、操作后查；
（3）七对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间和方法；
（4）任何操作都要二人核对，在联合用药时，应注意药品之间的配伍，不了解的及时查询或询问，药品名指示不清的不能使用；
（5）发药或注射时要带任务单，核对患者的床号、姓名，如患者有疑问，应核对后进行操作；
（6）使用青霉素之前应作皮肤试验,各种皮肤试验之前都要询问有无过敏史;
（7）使用〝麻醉药、精神类药〞药时，要经过反复核对，根据要求使用后保留安瓿至领回已使用的药品。
3、输血时查对：
三查十对
（1）三查为：
检查全血的外观，血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格等血液质量；检查血液是否在有效期内；检查输血装置是否在有效期内，是否装有滤器，外包装有无破损；
（2）十对：
床号、住院号、性别、年龄、献血者的条形码、受血者姓名、ABO和Rho（D）血型、血袋号码、交叉配血报告单和待输血液之间是否无误及输血的剂量和种类，准确无误方可输血。
4、手术查对
（1）术前一天，做好患者的术前准备，认真核对〝手术病人护理记录单〞中的〝术前病房确认事项〞和〝入手术室的物品清单〞；
（2）手术室工作人员接患者时根据通知单、病历、医用腕带和科室护士共同核对患者的姓名、住院号、病床号等信息；
（3）各护理单元的护士携带病历和手术所需物品送病人入手术室,并对手术室护士进行交接,根据病历、医用腕带和病人核对病人的姓名、住院号、病床号、拟手术名称和所带物品及术前确认事项，并记录于〝手术病人护理记录单〞；
（4）患者进入手术室后按手术室查对制度.
5、手术室查对
（1）手术前共同执行核对程序并记录；
（2）手术护士在整手术过程中要对病人的情况、手术中使用的器械等、手术后病人的一般情况进行评估并记录；
（3）任何手术都必须采用二人三遍法核对手术器械，关闭体腔、颅腔前洗手护士与巡回护士必须采用二人三遍法共同核对：
纱布、缝针、脑棉，确认无误后方可关闭并记录；
（4）手术中的各类标本由医生填写病理单及〝病理送验记录本〞，经护士核对签名确认后由专人送病理室，病理室确认并签名在〝病理送验记录本〞上，记录本送手术室后，手术室护士再次确认病理室接受标本情况并记录。
6、供应室查对
（1）对各部门调换的物品要认真清点数字，检查器械有无损坏，如发现物品缺少，应及时退回并与对方共同核对调换单数目。
对病房的自备包，需检查包布是否清洁、无破损，包布外有无物品名称，有效起止日期，灭菌指示带，签名；
（2）对各种消毒包，必须查对有无灭菌指示带；
（3）每天由专人负责清点和检查夜班急救用品柜内物品数量是否正确，是否在有效期内，如有缺少或过期及时补足或更换，保证抢救物品的供应；
（4）每天高压消毒灭菌后，要有二人核对有效期及灭菌指示带是否变色，包布有无破损，清点各类消毒物品的周转数，如有缺少及时查明原因，保证供应；
（5）发消毒物品时，要再次确认有效期、物品名称、灭菌指示带是否变色，并与对方当面点清数字，不得有误；
（6）一次性无菌物品也按上述查对制度执行。
7、标本采集查对
（1）采集标本严格遵医嘱执行；
（2）标本采集查对按护理操作查对制度；
（3）标本送检时，须接受送标本者签名方可携标本离开病室。
（四）检验查对
1、目的
规范实验标本的采集、运输、接收、拒收及保存，以保证原始标本在采集、运输、接收、拒收及保存过程中方法适当，原始标本中的待测成分不受影响。
2、范围适用于科室所有标本的采集、运输、接收、拒收及保存。
3、职责
（1）质量管理小组负责标本管理的指导和监督：
（2）检验人员负责各自检测标本的管理和标本采集手册的编制。
4、工作程序
（1）编制标本采集手册
1）由各专业实验室负责人组织实验室成员编制各自实验室的标本采集手册，标本采集手册应至少包括：
标本收集容器、标本的类型、所需标本量、标本采集前的病人准备；
2）质量管理小组对标本采集手册的内容进行审查，经科主任批准后，由医院信息科负责将标本采集手册添加入医院HIs系统，以便标本采集部门和各临床科室随时参阅；
3）主任每年对标本采集手册进行审查，如发现不合格内容可要求实验室负责人修改，
经科主任批准后，由医院信息科负责将标本采集手册添加入医院HIs系统。
（2）标本的采集
1）标本的采集由临床医护部门负责，负责静脉采血的护士必须经过专业技术培训并取得执照；
2）病人身份的确认：
①住院病人：
核对姓名、住院号或床位号，并请病人口述或提供全名；
②门诊病人：
核对姓名、门诊号或医保卡号，并请病人口述或提供全名。
3）检测项目的确认：
按照检验申请单来核对检测项目，并选择合适的容器;
4）标本的标识：
①门诊病人：
至少包括单据号、检验项目、姓名、性别、就诊号、科别、标本类：
②住院病人：
至少包括单据号、检验项目、姓名、性别、病房、床位号、标本种类。
（3）标本的运输：
没有商业化运输公司参与
1）标本应放在带有盖扣的、内有固定架的标本运输箱中运输，盒外贴上生物危害的表识，标本和检验申请单分开放置;
2）环境温度如超过35℃或长途运送标本，运输箱中必需放置冰袋：
3）若标本运输箱被标本污染，应立即用消毒液消毒，用200mg／L有效氯消毒液（朗索消毒片4片+lL水）倾入标本运输箱内，浸泡30一60分钟，再用流水冲洗
（4）样本的接收
1）医院指派专人将标本送达检验科的样本接收室，由样本接收室工作人员负责标接收，不接受无书面申请单的标本。
来自外院的标本接收时要签名确认；
①标本合格与否的鉴别要求：
a）标本必需有唯一识别码（识别码必须清晰可辨认）：
b）病人信息（姓名，性别，等）必需清晰可辨认：
c）标本必须在规定时限内送达;
d）标本容器必须使用正确、容器不能破损；
e）标本的标签上必需包括样本种类：
f）标本与检验申请单要一致；
g）标本的运送条件（温度、培养基、容器）要合适，容器必须要有盖；
h）标本量要合适，不能过多或过少；
i）标本经肉眼观察必需适合检验，不能有严重溶血或变质现象
②符合上述要求的为合格样本，样本接收室工作人员用扫描仪扫描标本收集容器外的单据号确定接收时间，并确认，表示样本已接收。
2）外院标本的接收
①将外院检验申请单转成本院的检验申请单：
②标本运送过程必须用特定运输箱中运输，盒外贴上生物危害的表识，标本和检验申请单分开放置。
（5）标本检测前的处置
样本接收室工作人员负责样本的核对、离心（如需要），并将标本按不同检验项目分类及时送到各实验室。
各实验室如不能及时检测样本，应按要求妥善保存样本，具体见各检测项目的标准操作规程。
（6）标本的拒收
1）除检验申请者有特殊要求外，不符合样本接收条件的，应对标本进行拒收（具体拒收细则参见各专业实验室标准操作规程）；
2）标本接收者将拒收标本登记记录，记录由样本接收室负责人保存。
记录内容至少括：
患者唯一标识、标本类型、检验项目、拒收原因、处理方式、识别者签名及时间：
3）标本接收者应立即通知标本采集部门或个人，共同商榷标本的处置。
（7）非理想标本的处理
检验人员如发现有非理想标本（如严重溶血、标本结块、结果与诊断不符、结果与前次结果偏差过大等等），检验人员应立即通知相关临床医师，共同商榷标本的处置。
若临床医师要求出具检验报告，检验人员应在检验报告中注明非理想标本的情况及临床医师的姓名或工号，并登记记录。
（8）急诊标本的处理
实验室以急诊标本优先处理为原则。
各专业组室应制定各急诊项目检测报告时限，并每年进行跟踪分析。
（9）标本的检测及保存
标本检测严格按医嘱进行，具体操作按各检测项目的标准操作规程执行。
取自原始样品的分装样品必须编号并可追溯到原始样品。
未能及时检测的标本按规定要求保存，具体参见各专业实验室标准操作规程
（10）口头医嘱的处理
在病人病情危急等特殊情况下可接受医生的口头申请并处理、检测标本，但必须当天将新增检验项目的唯一标识送至实验室，并将唯一标识贴在原始样本上。
检验人员将口头申请标本登记入《口头申请标本记录表》，由各实验室负责保存。
接收口头医嘱的工作人员必须重复口头申请，经申请者确认后，方可执行。
（11）检测后标本的处理
1）检测后标本放入保存袋中统一保存至冷库，时限参见各专业实验室标准操作规程。
如患者或临床医护部门认为检测结果有差错存在，可在标本最终可测时限内申请复查，超过时限，实验室拒绝复查。
最终可测时限参见各检测项目的标准操作规程：
2）超过保存时限的标本通过安全方式进行销毁。
参见《实验废弃物处置程序》。
5、相关文件详见《实验废弃物处置程序》
6、记录
（1）《口头申请标本记录表》
（2）《拒收记录表》
（五）病理查对
1、目的：
为了提高科室工作效率，提高本科室医疗质量制定本操作程序。
2、责任：
科室人员。
3、接收检查申请单时，做到三查（查申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查目的是否清楚、查是否已交费）。
4、肉眼观察和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致，核对标本号码与病理编码是否唯一。
5、取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。
。
6、切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、送检材料和部位是否与申请单一致。
7、外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。
还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。
（六）放射查对
1、目的：
为了提高科室工作效率，规范工作流程，减少和杜绝因流程疏漏造成的误差，进一步提高放射科医疗质量，特根据放射科各个岗位制定相应的放射科查对制度。
2、范围：
放射科
3、责任：
科室全体工作人员
4、常规X线检查查对制度
（1）急、门诊：
1）登记处工作人员（负责检查前核对）
①将患者医保卡／磁卡上的信息和申请单进行核对（包括患者的姓名、性别、年龄以及是否有过去的检查号），生成放射检查号；
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
③检查是否已交费。
2）机房检查工作人员（负责检查中核对）
仔细核对即将检查病人的姓名、性别、年龄、放射检查号检查部位。
3）写报告医师和核报告医师，打印胶片、理片和发报告工作人员（负责检查后核对）
①写报告医师：
a）核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单是否一致；
b）检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
②核报告医师：
a）核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单、检查报告是否一致；
b）检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；检查报告是否符合报告规范；
③打印胶片工作人员：
核对病人的姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号；无误后，把胶片打印出来，放在储片袋与申请单之间；
④理片和发报告工作人员：
根据取报告的人出示病历卡或发票，再次核对片子和报告上的患者姓名、性别、年龄、检查部位、放射检查号及胶片张数，确定无误后，将报告和片子发给患者。
（2）住院部
1）登记处工作人员（负责检查前核对）
①住院病人则将患者姓名、性别、年龄、病房、床位、住院号及检查部位和申清单进行核对，并查实是否有过去的检查号，生成放射检查号；
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
③检查是否已交费。
2）机房检查工作人员（负责检查中核对）
仔细核对即将检查病人的姓名、性别、年龄、放射检查号检查部位。
3）写报告医师和核报告医师，打印胶片、理片和发报告工作人员（共同负责检查后核对）
①写报告医师：
a）核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检否一致；
b}检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
②核报告医师：
a）核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单、检查报告是否一致；
b）检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
C）检查报告是否符合报告规范；
③打印胶片工作人员：
核对病人的姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号无误后，把胶片打印出来，放在储片袋与申请单之间。
④理片和发报告工作人员：
根据取报告的人出示病历卡或发票，再次核对片子和报告上的患者姓名、性别、年龄、检查部位、放射检查号及胶片张数，确定无误后,将报告和片子发给患者。
5、胃肠造影检查查对制度
（1）登记处工作人员（负责检查前核对）
1）住院病人则将患者姓名、性别、年龄、病房、床位、住院号及检查部位和申请单，预约单进行核对，并查实是否有过去的检查号，生成放射检查号；门急诊患者则将患者医保卡／磁卡上的信息和申请单进行核对（包括患者的姓名、性别、年龄以及是否有过去的检查号），生成放射检查号：
2）检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚：
3）患者有无特殊造影检查禁忌症；
4）患者是否进行了胃肠道准备；
5）检查是否已交费。
（2）检查医师（负责检查中核对）
仔细核对即将检查病人的姓名、性别、年龄、放射检查号检查部位，并再次确定患者无特殊造影检查禁忌症和是否进行过胃肠道准备，核对造影剂名称和剂量。
（3）写报告医师和核报告医师，打印胶片、理片和发报告工作人员（共同负责检查后核对）
1）写报告医师：
①核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单是否一致；
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
2）核报告医师：
①核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单、检查报告是否一致：
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
③检查报告是否符合报告规范；
3）打印胶片工作人员：
核对病人的姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号无误后，把胶片打印出来，放在储片袋与申请单之间：
4）理片和发报告工作人员：
根据取报告的人出示病历卡或发票，再次核对片子和报告上的患者姓名、性别、年龄、检查部位、放射检查号及胶片张数，确定无误后，将报告和片子发给患者。
6、特殊造影检查查对制度
（1）登记处工作人员（负责检查前核对）
1）住院病人则将患者姓名、性别、年龄、病房、床位、住院号及检查部位和申请单进行核对，并查实是否有过去的检查号，生成放射检查号；门急诊患者则将患者医保卡／磁卡上的信息和申请单进行核对（包括患者的姓名、性别、年龄以及是否有过去的检查号），生成放射检查号：
2）检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚：
3）患者有无特殊造影检查禁忌症；
4）检查是否已交费。
（2）机房检查工作人员（负责检查中核对）
仔细核对即将检查病人的姓名、性别、年龄、放射检查号检查部位，并再次确定患者无特殊造影检查禁忌症，并确认“知情同意书”已签字同意，核对造影剂名称和剂量。
（3）写报告医师和核报告医师，打印胶片、理片和发报告工作人员（共同负责检查后核对）
1）写报告医师：
①核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申
请单是否一致；
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
2）核报告医师：
①核对影像学资料上的患者姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号与检查申请单、检查报告是否一致：
②检查申请单填写是否符合规范和临床诊断及检查目的是否清楚；
③检查报告是否符合报告规范；
3）打印胶片工作人员：
核对病人的姓名、性别、年龄、检查部位及放射检查号无误后，把胶片打印出来，放在储片袋与申请单之间：
4）理片和发报告工作人员：
根据取报告的人出示病历卡或发票，再次核对片子和报告上的患者姓名、性别、年龄、检查部位、放射检查号及胶片张数，确定无误后，将报告和片子发给患者。
7、CT检查查对制度
（1）登记技师（负责检查前核对）
1）住院病人则将患者姓名、性别、年龄、病房、床位、住院号及检查
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