保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南最全版.docx
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保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南最全版
保留幽门胃切除手术专家共识及操作指南（最全版）
随着内镜诊断技术的飞速发展和癌症筛查计划的有序推进，近年来早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）检出率逐步提高，日韩两国均已>60%，领先全球。
2018年来自中国胃肠肿瘤外科联盟所收集的全国30个省市85家医院的数据显示，我国在2014—2016年间的EGC检出率达到19.5%［1］，较20世纪90年代10%的检出率有显著的提高。
与进展期胃癌（advancedgastriccancer,AGC）相比，EGC的淋巴结转移率低，预后好，其治疗手段囊括了内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术及传统开腹手术等不同的方式。
通过不断获得的循证医学证据，EGC的治疗模式在逐步由标准化向缩小化、微创化、个体化和精准化，或四者相结合的方向发展，这种理念的更新和治疗模式的变化也可以从日本《胃癌治疗指南》的更新和变化中得到印证。
EGC治疗逐渐摒弃了传统的开腹手术方式，转而向内镜治疗、多孔腹腔镜、单孔腹腔镜乃至机器人手术的微创方式发展，手术切除范围也从2/3以上的远端胃切除、全胃切除缩小为近端胃切除、保留幽门的胃切除、节段胃切除、局部胃切除等，而淋巴结清扫范围也从标准的D2清扫改变为D1或D1+，甚至原先需要外科手术干预的部分符合适应证的EGC已将内镜治疗作为可选治疗方式，予以推广和应用［2-3］。
究其原因，是希望能让获得长期生存的EGC病人在达到根治目的的同时，最大限度保留胃的正常解剖和生理功能，以期改善治疗后的生活质量（qualityoflife,QOL）。
这种在确保手术根治和系统淋巴结清扫的前提下，较标准手术减少胃的切除范围以维持一定残胃功能容量，保留幽门和（或）贲门的手术方式被认为是功能保留性胃切除术（function-preservinggastrectomy，FPG）［4-6］，正逐渐成为EGC治疗可探索的模式和发展方向［7］。
保留幽门胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）是胃癌外科界较为公认的FPG，其源于20世纪60年代日本Maki应用PPG治疗良性胃溃疡的报道［8］，Maki在行胃切除手术时保留幽门管近端1.5cm的胃窦，以期保留幽门的正常生理功能，而术后的短期随访也显示无明显的胃延迟排空和倾倒综合征，长期随访也无溃疡复发，体现出该手术对于改善远期并发症和QOL的优势。
随着H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂的广泛应用，需要手术治疗的胃良性溃疡性疾病越来越少，PPG也逐渐淡出外科医生视野。
然而，随着EGC概念的提出，特别是对EGC的临床病理特征和淋巴结转移特点的研究逐渐深入和明朗，日本学者提出了缩小淋巴结清扫范围和（或）减少胃切除范围的改良胃切除术（modifiedgastrectomy,MG）。
由于PPG被认为是符合MG治疗原则的手术方式，因此，在部分EGC病例中得以开展，并在EGC治疗的安全性及有效性方面逐步获得认可。
2001年第1版日本《胃癌治疗指南》中提出，保留幽门和保留迷走神经的PPG可以作为MG的手术方式在EGC中实施，尽管对于上述技术的关键环节和具体步骤尚未进行详细说明，但已可看出，日本外科学界逐步重视EGC病人的胃功能保留、术后残胃相关并发症以及远期QOL等相关问题。
通过10年的探索和实践，2010年第3版日本《胃癌治疗指南》对于PPG的适应证、手术切除范围、淋巴结清扫范围等进行了详细的规定。
自此，PPG被正式列入治疗EGC的可选手术方式之一［9］。
由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域的淋巴结清扫（No.5、No.6）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5淋巴结实施清扫。
对于PPG淋巴结清扫范围所带来的肿瘤学安全性方面的风险，日韩学者分别对No.5和No.6淋巴结的转移情况做了细致分析，结果表明，在胃中部EGC中，T1a期病例的No.5、No.6淋巴结转移率均为0；而在T1b期病例中，No.5、No.6淋巴结转移率分别为0～0.9%和0.9～1.8%［10-12］。
对于淋巴结清扫的质量，上述两项研究均发现No.6淋巴结的清扫数目在PPG和传统远端胃切除术（distalgastrectomy,DG）中差异无统计学意义，说明保留幽门下区的血供并未对No.6淋巴结的清扫质量产生影响。
通过一系列的EGC淋巴结转移特征的研究可以看出，PPG在肿瘤根治性和功能保护之间能够很好的达到平衡。
2017年第15版日本《胃癌处理规约》基于近年来PPG对于精准评估淋巴结转移的需要进行了修改，正式提出了No.6淋巴结亚分类［13］，即No.6a，沿胃网膜右动脉的淋巴结；No.6i，沿幽门下动脉的淋巴结；No.6v，胰头前面沿胃网膜右静脉和幽门下静脉的淋巴结。
Mizuno等［14］研究发现在T1期的胃中部癌（M）中，No.6i淋巴结无一例出现转移，因此，认为早期胃中部癌行PPG时No.6i淋巴结并不需要清扫，为进一步缩小手术范围，最大程度地保留功能提供了循证依据。
近年来，PPG病人术后长期生存情况的报道逐年增多，文献［15-16］对接受PPG的EGC病人的随访结果显示，5年总存活率分别可达96.3%和98%。
除此之外，还有多项回顾性分析均给出了令人信服的结果［17］，表明PPG在肿瘤学安全性上完全可靠。
而随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助保留幽门胃切除术（laparoscopy-assistedpyloruspreservinggastrectomy,LAPPG）也逐渐得到开展。
在日本，每年有近万例胃癌病人接受腹腔镜胃切除术，其中LAPPG的病例数也逐年增长，其手术的远期预后结果也频见报道。
Tsujiura等［18］总结了单中心465例行LAPPG病人的临床病理资料，结果显示5年存活率及无病存活率均达到98%，且仅有的2例复发病例均非手术区域的局部复发。
在韩国，LAPPG的开展起步虽略晚于日本，但进展迅速，来自首尔国立大学Suh等［19］的回顾性研究显示，LAPPG和腹腔镜辅助远端胃切除术（laparoscopy-assisteddistalgastrectomy,LADG）治疗中段胃EGC的3年无复发存活率分别为98.2%和98.8%，差异无统计学意义。
LAPPG作为微创技术和功能保留手术理念相结合的产物，展现了不亚于传统手术方式的长期治疗效果。
PPG完整地保留了幽门的正常解剖结构和生理功能，能够较好的维持食物在胃内的贮存及正常的胃排空过程，从而减少了术后倾倒综合征及胆汁反流性疾病的发生，改善病人的QOL。
Park等［20］在比较了PPG和DGBillrothⅠ式吻合的术后症状时发现，PPG病人术后Ⅱ度以上残胃炎、胆汁反流和新发胆囊结石的发生率均显著低于DG病人。
另一项来自日本的PGSAS-45问卷调查研究显示，PPG术后的倾倒综合征发生率也远低于DG合并BillrothⅠ式或Roux-en-Y吻合［21］。
此外，长期随访的结果也显示，PPG在维持病人术后体重及营养状况方面也具有显著优势［22］。
而由于保留了迷走神经肝支，维持了胆囊的收缩功能，使PPG术后新发胆囊结石的发生率也显著低于DG［20］。
PPG特别是LAPPG虽然在手术安全性、肿瘤学安全性和胃功能保留方面均展现了不亚于，甚至优于传统DG的效果，但不容否认的是，PPG仍存在一些尚待解决的问题，其中最主要的是术后可能的胃潴留和胃排空障碍的发生［23］。
在PPG的早期文献中，Kodama等［24］报道中重度胃潴留的症状的发生率高达23%。
而Park等［20］采用核素显像检测发现，PPG和DG术后胃内液体排空时间无差异，但PPG组固体食物排空时间明显长于DG组。
分析其原因，大多数学者从神经保护、胃窦保留长度和幽门下血管（特别是幽门下静脉回流）的保留等因素进行考虑，并努力尝试从改良手术技术、精细化手术步骤等方式来规避术后并发症的发生，并有了一定成效，如Kiyokawa等［25］的研究显示，保留幽门下静脉能够减轻PPG术后胃窦幽门部的水肿，显著降低胃潴留和胃排空障碍的发生率。
总体而言，PPG的效果瑕不掩瑜，为病人术后的QOL带来明确改善，是一种十分值得推介的EGC手术方式。
在2018年1月发表的第5版日本《胃癌治疗指南》的几个临床问题中，日本胃癌协会对PPG在M区EGC的应用进行了谨慎推荐，表明PPG在EGC治疗中确立了重要的地位［2,26］。
而更强有力的前瞻性随机对照研究证据，如韩国KLASS-04研究（LAPPG与LADG治疗中段胃EGC的多中心随机对照研究）等，也将会在不久的将来提供LAPPG安全性和可靠性的更高级别循证医学证据。
早在20世纪90年代，我国胃肠外科专家即开始PPG治疗EGC的探索，并取得较好疗效［27］，但受限于当时EGC检出率低，手术技术尚未成熟的条件限制，PPG始终未得到推广应用。
多年来，随着手术器械改进、腹腔镜技术的发展、EGC诊断率的不断提高，以及各项临床研究的不断验证，PPG尤其是LAPPG的技术成熟度、疗效评价均趋于完善；同时，日本、韩国多年LAPPG治疗早期胃中部癌的成功经验，为国内各大胃癌诊治中心推出和应用LAPPG奠定了基础。
对于符合指征的EGC病人，LAPPG可以作为一种理想的治疗选择。
尽管PPG在日韩两国已经成熟开展，但对于国内的胃外科医生而言，熟练掌握PPG技术需要一定数量病例的积累，并完成手术学习曲线。
为此，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和《中国实用外科杂志》组织了国内胃肠外科及微创外科领域内的相关知名专家，制定本专家共识及手术操作指南，以期为规范我国PPG的临床实践、相关培训及临床研究提供相应的理论依据和技术参考。
第一部分专家共识
1 PPG的定义和分类
PPG是一种应用在EGC（或胃良性疾病），保留胃贲门和幽门，切除中段胃的手术方式；旨在保留胃的解剖和生理功能，降低术后并发症发生率，并改善病人的术后QOL［6,28］。
根据第5版日本《胃癌治疗指南》，PPG的适应证为胃中部1/3、病灶远端距离幽门4cm以上（肿瘤下缘距离下切缘2cm，下切缘距离幽门管至少2cm）、临床分期为cT1N0M0的EGC。
PPG要点包括，保留幽门及近端至少2cm的胃窦，并保留相应的胃窦及幽门部血供（胃右血管及幽门下动静脉），保留迷走神经肝支、幽门支，并选择性保留迷走神经腹腔支以保证幽门部正常的神经支配。
D1淋巴结清扫的范围包括No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.6和No.7淋巴结，D1+淋巴结清扫则增加了No.8a和No.9淋巴结。
PPG的手术方式包括开腹PPG、LAPPG、全腹腔镜PPG（totallaparoscopicpylorus-preservinggastrectomy，TLPPG）和机器人辅助的PPG（robot-assistedpylorus-preservinggastrectomy,RAPPG）等。
EGC行腹腔镜手术切除已获指南推荐，在遵循胃癌根治手术的基本原则以及微创和功能保留的理念下，应根据中心所具备的腹腔镜设备、器械及手术经验合理选择手术方式，目前LAPPG为主流方式。
腹腔镜的放大效应有助于保留幽门部血供及迷走神经肝支，同时辅助切口能兼顾保障肿瘤切缘的安全性，故现阶段将LAPPG作为PPG推荐的手术方式。
2 PPG的意义
根治性远端胃切除是传统胃中部EGC的手术治疗方式，术后可能会面临倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、胆囊结石、营养不良等远期并发症，影响病人的生活质量。
LAPPG可在腹腔镜，尤其是其放大效应的帮助下，保留胃幽门部血供和相应神经支配，从而保留幽门的重要生理功能。
在手术安全性的问题上，研究结果表明胃中段的EGC的淋巴结转移组别能很好地被PPG淋巴结清扫的范围所覆盖。
胃中部1/3的EGC在No.5、No.6淋巴结的转移率极低，也为胃窦幽门部的血供和神经支配保留提供了理论基础。
同时，肿瘤位于胃中段时，在保留幽门和贲门的同时，也能很好地确保肿瘤切缘的安全性。
回顾性分析表明，LAPPG在总存活率、无复发存活率方面与传统的LADG无差异［19］。
另外，相较于内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等内镜下EGC治疗手段，LAPPG有更加安全的切缘，并解决了可能存在淋巴结转移风险。
概括来说，PPG的意义是能够在保证手术对肿瘤彻底切除和淋巴结清扫、保障肿瘤安全性的同时，保留胃幽门的正常解剖和生理功能；从而在不影响病人生存预后的前提下，改善病人术后的营养状况和降低胃切除相关远期并发症的发生率。
3 PPG的适应证
借鉴第3版日本《胃癌治疗指南》制定的PPG适应证：
（1）PPG适用于病灶位于胃中部1/3的临床EGC（cT1N0M0），且肿瘤远端边缘距幽门距离>4cm（肿瘤下缘距离下切缘2cm，下切缘距离幽门管至少2cm）。
（2）位于以上部位的良性溃疡疾病同样也是PPG的适应证之一。
由于术前肿瘤精确定位及临床分期对于手术安全性及病人预后至关重要，强烈建议术前通过超声内镜及多层螺旋CT（multi-slicespiralCT，MSCT）等影像学手段对肿瘤的位置、水平浸润范围、垂直浸润深度，以及淋巴结和远处转移情况做综合评估。
因此，推荐PPG须在国内有经验的胃癌诊治中心开展。
4 PPG的禁忌证
现阶段对PPG的禁忌证仍有不同观点。
日本学者认为PPG术后可能引起的幽门功能失调会引起胃食管反流，故术前存在的反流性食管炎、贲门松弛及食管裂孔疝等疾病是PPG的相对禁忌证。
LAPPG的禁忌证同其他腹腔镜下胃癌根治术。
5 PPG的相关神经保留
日本经典的PPG要求保留迷走神经的肝支及腹腔支。
迷走神经肝支行走于小网膜近肝脏的附着部位，常在网膜表面呈白色，腹腔镜下相较于开腹手术更易于辨认和保留，因此对于保留迷走神经肝支争议较小。
但迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切，即使在腹腔镜下，有时也很难与血管周围淋巴和结缔组织区分，因此术中往往很难同时兼顾No.7淋巴结清扫和腹腔支保留。
而在胃中部1/3的EGC中，No.7淋巴结作为前哨淋巴结的显影率高达5.2%［29］，第14版日本《胃癌处理规约》也已将No.7淋巴结归为D1清扫范围内。
因此，PPG开展迷走神经腹腔支保留不及肝支保留容易普及，包括韩国正在开展的比较LAPPG和LADG的多中心前瞻性随机对照（KLASS-04）研究中对迷走神经腹腔支的保留亦未做要求［28］。
综上原因，对于施行PPG的EGC病人，可在保证彻底清扫No.7淋巴结前提下，选择性保留迷走神经腹腔支，若可疑淋巴结转移形成神经浸润，则须将神经纤维与淋巴结从动脉膜外整块清扫，以保证根治性．不应勉强保留迷走神经腹腔支。
6 PPG术后胃排空障碍的原因及防治
术后胃排空障碍是PPG最常见的术后并发症，其主要原因是手术后的幽门功能失调导致的幽门狭窄。
通常认为，PPG术后的幽门功能失调是由于手术中对幽门部血供和神经支配的损伤所导致，而完整保留幽门下动静脉，可使术后胃排空障碍发生率显著下降。
另外，研究表明，术中延长保留幽门袖的长度可防止胃排空障碍的发生［28］。
基于以上的研究，为了预防PPG术后胃排空障碍，应确切保留幽门下动静脉，特别是幽门下静脉的保留十分关键；同时幽门袖的保留应尽量>3cm。
胃排空障碍发生后需要禁食>72h，或需要有创性治疗的胃功能障碍定义为胃潴留。
胃潴留发生后，治疗方式包括禁食、胃肠减压、营养支持、内镜下幽门扩张等措施，极端病例可能须行内镜下狭窄段消化道支架置入。
第二部分手术操作指南
因前述的“专家共识”部分推荐采用腹腔镜辅助技术作为PPG的入路方式，故在本部分重点介绍LAPPG的操作步骤。
LAPPG是以腹腔镜下完成淋巴结清扫、血管离断和胃游离，辅以中上腹小切口行胃标本切除，并进行消化道吻合重建的手术方式。
1 LAPPG术前评估及准备
除常规上腹部手术的术前检查外，必须在术前对肿瘤准确定位并对肿瘤分期做准确评估。
因此，除常规胃镜及病理学活组织检查外，还需要结合超声内镜、胃MSCT或腹部增强CT/MR，综合判断肿瘤的浸润深度以及是否存在淋巴结转移或远处转移。
尤其需强调的是超声内镜检查在术前分期中的重要作用，应作为PPG术前的常规检查。
此外，手术前还需准确定位肿瘤的部位及水平浸润范围。
对于部分浅表弥散型的EGC，如普通胃镜无法准确判断肿瘤边缘，建议使用放大胃镜结合窄带成像技术确定病灶边缘与幽门的距离，并在病灶近端、远端分别予钳夹金属夹定位（推荐），以利于术中切缘判断。
2 LAPPG的手术设备和器械
LAPPG可选择常规的腹腔镜胃癌根治术手术器械。
3 LAPPG的麻醉、体位及手术站位
3.1 麻醉 气管插管，全身麻醉。
3.2 体位 分腿大字形体位，左右下肢各向两侧分开30°，以与会阴形成的夹角位置正好能站入一人为宜，头高脚低倾斜20～30°。
3.3 手术站位 术者左右站位皆可，根据各中心的操作习惯，第一助手站于术者对侧，扶镜手站于双腿之间，以便于腹腔镜下大多数步骤的操作，在进行胃大弯侧No.4sb淋巴结清扫时，如有需要可按手术医师的不同习惯调整至病人右侧或双腿中间站位。
4 LAPPG的手术步骤
4.1 进腹和探查 采用常规腹腔镜辅助胃癌手术的五孔法操作。
进镜后腹腔顺序探查，进一步确认病灶无浆肌层浸润，胃周淋巴结无明显肿大，及腹腔盆腔无转移。
4.2 幽门下区淋巴结清扫 幽门下区No.6淋巴结清扫是LAPPG的重点和难点。
No.6淋巴结位于胃网膜右动脉根部至胃大弯方向第1分支右侧淋巴结及胃网膜右静脉与至胰十二指肠前上静脉合流部淋巴结（含合流部的淋巴结），最新的第15版日本《胃癌处理规约》根据淋巴结与相应血管的解剖关系，将No.6淋巴结分为No.6a、6v和6i亚组淋巴结。
助手首先将胃大弯侧提起，术者沿胃体胃网膜右血管弓下约3cm切开胃结肠韧带，显露胃后壁及胰腺（图1），然后向右离断胃结肠韧带，沿胰腺下缘解剖胃结肠系膜融合区至十二指肠降部外侧缘，充分显露胰头十二指肠轮廓（图2）。
循Helens干找到胃网膜右静脉起始部，开始清扫幽门下区淋巴结（图3）。
（1）幽门下中央区：
助手将胃窦部提起，垂直显露胃网膜右静脉走向，术者从胃网膜右静脉根部起，由近端向远端紧贴血管剥离血管周围脂肪结缔组织，同时清扫No.6v淋巴结，至幽门下血管汇合处（图4）。
（2）幽门下外侧区：
助手向上提起胃窦大弯侧及十二指肠球部，术者从距离幽门约3cm胃窦大弯侧起，由远端向近端仔细解剖裸化幽门下分支血管，同时清扫No.6i淋巴结，直至幽门下血管起始部，与中央区清扫区域汇合（图5）。
（3）幽门下内侧区：
助手将胃窦后壁提起，术者切开胃胰皱襞，显露胃网膜右动脉起始部，紧贴动脉由近及远清扫No.6a淋巴结，最终与幽门下中央区及外侧区区域汇合（图6），完成以上清扫后，在胃网膜右血管发出第1支分支血管远端处钳夹切断并行的胃网膜右动静脉主干（图7）。
注意：
如果在进行幽门下区淋巴结清扫时损伤了幽门下区的血供（胃网膜右动静脉或幽门下动静脉），建议改行DG。
4.3 胃大弯侧淋巴结清扫 向左离断胃结肠韧带，沿胰腺下缘解剖至脾下极，显露脾血管，并在脾血管分出脾下级支后，于远端离断胃网膜左动静脉，同时清扫No.4sb淋巴结（图8）。
然后沿胃网膜左血管离断脾胃韧带至胃大弯，由左向右裸化胃大弯至胃中下1/3交界部，同时清扫No.4d淋巴结（图9）。
4.4 胰腺上缘淋巴结清扫 No.7、No.8a和No.9淋巴结的清扫与常规LADG相同。
助手拉紧胃胰襞中的胃左血管蒂并将胃体挡向前上方，同时术者将胰腺向下牵拉，显露胰腺上缘。
进入胰腺上缘的胰后间隙脉络化腹腔动脉的三大分支，并于根部夹闭离断胃左血管，同时清扫No.7、No.8a和No.9淋巴结。
在清扫No.8a淋巴结时需要注意清扫范围不要超出肝总动脉发出胃十二指肠动脉的远端区域，以免损伤胃窦部小弯侧神经血管丛。
此外，在保证彻底清扫No.7淋巴结前提下，可选择性保留迷走神经腹腔支。
关于是否保留腹腔支的讨论详见前文。
4.5 胃小弯侧的淋巴结清扫 助手挡开肝脏脏面，显露小网膜，术者沿胃右血管、肝十二指肠韧带肝动脉左侧及迷走神经肝支下方离断小网膜囊（图10）。
迷走神经肝支在腹腔镜下很容易辨识，但须注意部分病人迷走神经肝支呈多支状，术中须注意保护。
此外，为避免超声刀的热损伤，建议切开小网膜囊时，超声刀刀头距离迷走神经5mm以上。
在迷走神经肝支起始部远端离断迷走神经胃前支（图11），并沿胃小弯清扫No.1及No.3淋巴结，而No.5及No.12a淋巴结不做清扫。
在距离幽门近端约3cm处钳夹并切断胃右动脉主干（图12），保留胃窦小弯侧血供及迷走神经幽门支的支配。
4.6 标本切除和消化道重建 完成腹腔镜下清扫后，于剑突下正中做5cm切口，逐层进腹，置入可伸缩性伤口保护圈，将游离好的胃拖出，触摸术前定位的金属夹，明确肿瘤位置，如术中难以判断肿瘤位置，建议行术中胃镜检查确认安全切缘。
刻度尺测量肿瘤下缘距幽门的距离（图13），在距幽门2～3cm处断胃。
为减少术后发生胃排空障碍的风险，应尽量保留充足的胃窦长度，如条件允许，以保留3cm以上胃窦为宜，但同时须保证切缘距离肿瘤远端边缘2cm（图14）。
注意断胃时避免组织钳直接钳夹胃窦部，以免造成胃窦部水肿；然后距离肿瘤近端边缘2cm以上横断切除标本：
Kocher钳自大弯侧横向钳夹胃体约4～5cm，横断后以备吻合（图15），然后以侧侧吻合器切断并关闭剩余胃体至小弯侧（图16）。
近端及远端切缘分别送术中冰冻病理学检查，如术中冰冻病理学检查示切缘阳性，建议改行DG。
在确认肿瘤已根治性切除后，使用3-0可吸收缝线行残胃端端吻合（图17），在缝合前建议使用卵圆钳适当扩张幽门部（图18），可能对降低术后近期胃潴留发生率有一定作用［30］。
5 术后注意事项
基本同腹腔镜胃癌根治手术，注意观察术后胃肠道功能恢复情况，警惕术后腹腔内出血、感染。
此外，建议监测残胃排空及幽门括约肌功能。
PPG作为一种典型的FPG，在保证胃中段EGC肿瘤根治性的同时，兼顾了病人术后胃功能的保留，改善了病人术后的营养状况，降低了远期并发症的发生率，同时对病人术后的QOL改善也有一定价值。
这种手术方式在日韩两国均已得到成熟开展，但在我国仍处于应用探索阶段，尚未得到有效开展。
尽管如此，在国内学者有限的报道中，仍然能够展现出PPG在胃功能保留上的优势［7,23,27］。
PPG自第3版日本《胃癌治疗指南》起即已进入临床EGC的可选术式范围，在十余年的发展应用后，在手术技术方面已经足够成熟，且已为大量日韩EGC病人提供了更好的手术治疗方式选择。
可以预期，PPG是一项技术成熟、应用前景光明、富有推广价值的EGC手术方式。
在微创、精准、功能保留等手术理念逐渐引领胃癌手术潮流的时代，我国的胃肠外科医生也应该与时俱进地更新理念，推动胃癌外科标准化、微创化、精准化、个体化治疗的发展。
以PPG为代表的FPG是未来EGC治疗的发展方向和总体趋势，我国胃肠外科同道应积极做好技术上的准备，同时不应在理念上继续落后于日韩同道。
当然，PPG（LAPPG）在国内作为一种尚未普遍开展的手术方式，仍需要初学的手术医师克服学习曲线，持续开展并达到熟练应
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