病残儿申请表.docx

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病残儿申请表

编号：

独生子女病残儿医学鉴定诊断申请、审批表

区（县）：

乡镇（街办）：

村（社区）：

患儿姓名：

西安市人口和计划生育委员会制

近期全家合影（五寸）

父亲单位盖章：

母亲单位盖章：

病残儿姓名

性别

出生年月

父亲姓名

年龄

结婚年龄

工作单位

职业

母亲姓名

年龄

结婚年龄

工作单位

职业

家庭住址

近亲结婚

是否

申请理由：

申请人签字父亲：

母亲：

年月日

父亲单位意见：

经办人签字：

负责人签字：

领导签字：

年月日

母亲单位意见：

经办人签字：

负责人签字：

领导签字：

年月日

乡（镇）政府、街道办事处意见：

经办人签字：

负责人签字：

领导签字：

年月日

患儿第胎，第产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：

患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：

有无子女死亡及其原因：

家系调查：

调查者签名：

调查日期：

年月日

区县人口计生局意见：

经办人签字：

人口计生局局长签字：

（公章）

鉴

定

记

录

病史：

体检：

诊断及鉴定意见：

鉴定医生签名：

年月日

市

鉴

定

组

意

见

鉴定组成员：

鉴定组长：

年月日（盖鉴定组专用章）

省

鉴

定

组

意

见

鉴定组长签名：

年月日（盖专用章）

区（县）人口计生局审批结论：

年月日