残疾人证申请表示范文本.docx
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残疾人证申请表示范文本
（示范文本）
中华人民共和国残疾人证申请表
申请人基本情况
名姓
四李
族民男
已否氏日
\7处照片彩
期长召"近弓日八皿2占寸贝（2
贯籍
县等天西广
中初
址住现
屯
*
*rT
*
*镇乡
*
*县等天
扁RP
*
*
别类口户
业农rFr
4
、
2业农
、
V
监护人
名姓
偶配红小黄
**
**
2
5
3
工作信息
申请人
种工k秋
利福否是
否是
1
型类请申件证
请申办-、
、杀
3请申领换
2请申新V
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证545213’119580921
一级（盲）
无光感0.2;或视野半径<5度
二级（盲）
0.02~<0.05;或视野半径<10度
三级（低视力）
0.05~<0.1
四级（低视力）
0.1~<0.3
矫正视力：
右眼左眼视野：
右眼左眼
1.遗传5全身性疾病~~9~~新生儿窒息~~13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
平均听力损失：
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
1.唐氏综合症7.
脑梗死
13.
帕金森氏病19.癫痫
1.一级
2.脑性瘫痪8.
脑出血
14.
多发性硬化20.C0中
2.二级
毒
3.言语
3.三级
3.新生儿病理性黄疸9.
脑炎
15.脊髓侧索硬化21.其他
残疾
4.四级
4.早产、低体重和过期产
10.脑囊虫病
16.脑外伤22.原因不
明
5.腭裂
11.喉、舌疾病术后
17.产伤
6.智力低下
12.听力障碍
18.孤独症
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5•儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上
肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功
能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身咼不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0-6岁）：
1.<5极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度
智商（7岁以上）：
1.V20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DAS分值：
级別：
1.一级,>116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
6精神残疾
指定医院评定结果
评定意见：
（请注意填写致残原因）
（此处由残联定点医院指定医生填写，并
签字盖公章）
残疾类别：
残疾等级：
（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
医院公章年月日
初审意见：
审核意见：
县（市、区）级残联初审意见
初审人：
盖章
市（地）级残联审核批准意见
审核人：
盖章
年月日
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
申请人基本情况
名姓
否氏日
\7处照片彩
期长召"近弓日八皿2占寸贝（2
贯籍
址住现
扁
别类口户
业农rFr
4
、
2业农
、
1
监护人
名姓
工作信息
申请人
种工k秋
利福否是
否是
1
中华人民共和国残疾评定表
申请人姓名
申请人身份证5
残疾类别
残疾
等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明
2.白内障6.视神经病变10.外伤
3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒
4.沙眼8.屈光不正12.其他
一级（盲）
无光感0.2;或视野半径<5度
二级（盲）
0.02~<0.05;或视野半径<10度
三级（低视力）
0.05~<0.1
四级（低视力）
0.1~<0.3
矫正视力：
右眼左眼视野：
右眼左眼
2.听力
残疾
1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震
2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症
3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒
4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL
4.>40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有疋的听觉言语功能
右耳
dBHL
左耳
dBHL
本底噪音：
dB（A）—
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症7.
2.脑性瘫痪8.
毒
3.新生儿病理性黄疸9
4.早产、低体重和过期产口口
脑梗死
脑出血
脑炎
10.脑囊虫病
13.
14.
15
16.
帕金森氏病
多发性硬化
.脊髓侧索硬化
脑外伤
19.
七21
22
癫痫
20.C0中
.其他
.原因不
明
5.腭裂
11.喉、舌疾病术后17.
产伤
3.言语
6.智力低下
12.听力障碍
18.
孤独症
残疾
障碍类别
:
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍
4.
发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍
7.
口吃
语音清晰度：
1.<10%2.
<25%3.
<45%4
<65%
言语能力
:
1.不会说话或虽能说，说不出
2.
只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.
初步对话，
词少，不流畅
5.基本上能交谈，不太清楚
6.
说话正常，
声调尚佳
7.
其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒
2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20.其他
3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明
4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤
5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染
6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上
肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手
拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功
能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能
9.侏儒症（身咼不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0-6岁）：
1.<5极重度2.26-39重度3.40-54中度4.55-75轻度
智商（7岁以上）：
1.V20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6精神残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍
2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症
3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫
4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他
5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明
WHO-DAS分值：
级別：
1.一级，>116分2.二级,106—115分3.三级,96—105分
4.四级，52—95分
5
指定医院评定结果
评定意见：
（请注意填写致残原因）
残疾类别：
残疾等级：
（壹级、贰级、叁级、肆级）
评定医师：
医院公章年月日
县（市、区）级残联初审意见
初审意见：
初审人：
盖章
年月日
市（地）级残联审核批准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
升级会员 