吉林省普通高中学生综合素质评价.docx
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吉林省普通高中学生综合素质评价
吉林省普通高中学生综合素质档案
学生姓名
学籍号
所在学校（盖章）
-3-
一、普通高中毕业生基本情况
（一）基本信息
姓名
曾用名
性别
出生年月
民族
健康状况
政治面貌
联系方式
照片
身份证号
通讯地址
学籍号
与本人关系姓名工作单位联系电话
家庭成员
学期职务工作内容简介
担任职务
时间奖励名称（等级）评选单位
奖励情况
注：
毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。
奖励情况栏填写校级（含）以上奖项。
审核人：
-4-
二、学生发展情况
（一）思想品德
1.党团活动
活动时间活动地点活动内容持续时长个人角色活动效果
2.志愿服务
（请填写两项最能体现自身社会责任感、服务意识等的志愿服务活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间（或次数）、活动过程与成效、见证人等）
-5-
3.典型事迹
（填写三项自己在爱国爱党、诚实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持续时间、事迹过程与成效等）
说明：
思想品德：
志愿服务、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴
选小组审核确认。
上述品德发展的有关栏目，如无可以不填。
审核人：
-6-
（二）学业水平
1.合格性考试科目
各学期学业考试成绩
学科高一高二高三
上学期下学期上学期下学期上学期下学期
语文
数学
英语
思想政治
历史
地理
物理（含实验）
化学（含实验）
生物（含实验）
音乐
美术
体育与健康
信息技术
通用技术
1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。
填写说明
2．学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现。
填写人：
审核人：
-7-
2.等级性考试
学科学期总学时成绩等级授课教师签名
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
填写说明1.此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。
2.学业等级性考试以分数形式呈现。
审核人：
3.校本课程学习
校本课程名称选修时间总课时数成绩（学分）
填写说明由学校教务人员填写，教学部门负责人审核
填写人（签字）：
审核人（签字）：
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4.研究性学习及创新成果
学期高上（下）学期类型
课题研究/项目
（活动）设计名称
实施时间
理论
学习
内容
研究合作式本人承担任务
方式
合作人
方法
独立式
成果报告
个人签名：
1.类型填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；
填写说明2.实施时间应包括研究的起止时间及总时长；
3.理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等；
4.合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。
合
作人只需填写主要的1至2人即可。
5.成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。
可包括获得的奖励等。
由学生本人填写，指导教师审核。
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（三）身心健康
1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录
年级高一高二高三毕业成绩
成得等成得等成得等得等
单项指标
绩分级绩分级绩分级分级
体重
肺活量（毫升）
1000米（男）/800
米（女）（分、秒）
50米跑（秒）
坐位体前屈（厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）
1分钟仰卧起坐（女）（次）
标准分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
免于体质健康测
试的情况说明
2.参加体育活动情况
内容
体育课出勤率
体育特长情况
审核人
运动会参与情况
审核人
填写说明
高一高二高三
%%%
体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审核。
运动会参与情况由体育老师或班主任审核。
-10-
（四）艺术素养
参加文艺活动情况
主要成绩（包括持续时间、
项目
审核人签字
（时间、内容）
主要成果和荣誉等）
音乐
美术
舞蹈
戏剧
戏曲
影视
书法
其它
请选择最能体现自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的
1—3个
项目填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。
此表由音乐美术组组
填写说明
长审核。
审核人：
-11-
类别
社会体验类
研学旅行类
校园活动类
其它类
填写说明
（五）社会实践
持续个人实践
实践主题、内容见证人实践评价
时间角色成果
1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。
2.本表由学生填写，班级遴选小组审核。
相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。
审核人：
-12-
三、学生自我陈述
学生本人签字：
学生自我陈述由本人填写。
重在叙述自己的成长事实与经历，说明填写说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方
面的表现，800字左右。
四、教师评语
班主任签名：
1.此表由班主任填写、由学校审核。
填写说明2.教师评语应简明扼要，避免千人一面，面面俱到。
审核人：
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五、需要佐证材料
（一）思想品德
1.
2.
3.
（二）学业水平
1.
2.
3.
（三）身心健康
1.
2.
3.
（四）艺术素养
1.
2.
3.
（五）社会实践
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1.
2.
3.
（六）其它
1.
2.
3.
填写说明:
相关典型事迹或活动的照片/报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。
审核人：
学生综合素质评价承诺
本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。
学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。
如若有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。
学生本人（签字）：
班主任（签字）：
年月日年月日
校长（签字）：
学校（盖章）：
年月日年月日
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