学生特异体质信息登记表Word格式.doc

学生特异体质信息登记表Word格式.doc

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姓名

性别

出生年月

户籍

建表

日期

父亲姓名

联系电话1

母亲姓名

联系电话2

现住址

特异体质

目前状况

是否适合参加体育运动

特异体质情况描述

备注

备注：

1、特异体质：

先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、智残以及心里疾病等。

不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：

稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：

是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。