儿科学见习教学大纲.doc - 临床技能实验教学中心- 苏州大学Word格式.docx

儿科学见习教学大纲.doc - 临床技能实验教学中心- 苏州大学Word格式.docx

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7、 诊断及分型依据

8、 鉴别诊断要点

9、 治疗原则

10、 学生签名

【见习教材及主要参考书】：

儿科学人民卫生出版社，第6版

诊断学人民卫生出版社，第6版

见习一体格生长、神经心理发育

通过儿童保健的见习，使学生掌握体格生长、神经心理发育规律及健康儿童指标。

一、 体格生长

【见习教学的基本要求】

1、 认识体格生长是儿童生长发育的重要内容，衡量体格生长的常用指标的临床意义。

2、 掌握体重、身高、头围和胸围等测量方法。

3、 掌握体格生长的评价方法，根据体格生长指标对营养状况作出评价。

【见习内容】

（一） 见习地点：

幼儿园；

（二） 见习内容；

1、 体格测量：

体格生长指标：

体重、身高、头围、胸围、乳牙、前囱、骨龄。

2、 体格评价：

营养状况、生长发育状况及评价。

（三） 时间安排：

3课时

【见习的形式与方法】

1、 每个学生亲自操作，给2〜3名小儿进行体格生长测量。

2、 对测量结果作出营养状况综合评价。

1、 正确的体格测量方法。

2、 正确的体格测量评价方法

1、 写出各项体格生长指标的测量方法及数据。

2、 写出所测体格生长数据的评价等级和身体匀称程度。

二、 小儿神经心理发育

1、 掌握各年龄阶段小儿运动、语言、精神神经发育规律及心理发展。

2、 认识早期教育的重要性及可行性。

幼儿园

1、 由幼儿园老师介绍幼儿一日活动的安排。

2、 观察不同年龄小儿的游戏活动，集体学习和体操等，评价不同年龄小儿高级精神活动发育规律（包括对外界反应，对成人语言的领会、动作发育、注意力等）

1、 分两大组交叉进行，分别观察不同年龄（小班、大班）小儿的游戏活动、集体学习和体操等,体会不同年龄小儿高级精神活动发育规律。

2、 观摩结束后，每个学生与幼儿园小朋友进行交流。

1、 正确理解儿童运动、语言的发展规律。

2、 初步认识儿童早期发展的培养方法。

1、 评定某一儿童的运动、语言的发展状况。

2、 该儿童的教育方法与措施。

古桂雄

见习二 儿科病历书写及体格检查

【见习的性质、目的与任务】

儿科病历书写和体格检查是每一位儿科医生必须熟练掌握的最基本技能，通过本见习可以掌握正确规范的病史书写和体格检查。

达到：

1、熟悉儿科的病历特点，掌握正确采集和规范书写儿科病史。

2、掌握儿科体格检查的方法和内容。

1、 认识到病历是具有法律效力的医疗文件，必须以负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写。

2、 体格检查时每位同学尽量做到手法正确，动作协调、轻柔，不使病人感到不适，达到获得正确的检查结果。

3、 掌握正确规范的病史书写，掌握儿科体格检查的方法和内容。

见习地点：

儿科病房、教室

见习内容：

一、学习儿科病历询问方法、体格检查特点和注意事项

1. 态度和蔼，语言亲切，动作轻柔，耐心细致，以取得家属和小儿的信任和配合。

2. 小儿病史一般由家长或家属成员代述，要求认真倾听，勿轻易打断，避免“暗示”、“启发”，必要时可追问引导。

3. 病情危重者，应首先有重点简明询问主诉和有关病史，边问边查边抢救，详细病史可以稍后补问。

4. 开始检查前对小婴儿可用玩具、声响引逗，分散其注意力，对大孩子可做些解释，解除其恐惧,或表扬鼓励以取得合作。

不可因病儿拒绝而不做检查，也不可用粗暴动作强制检查，必要时可

等患儿睡后或不哭后再次检查。

5. 爱护患儿，注意保暖和安全。

冬天要打开必要的保暖设施，以使检查部位尽量暴露；

手和听诊器要先捂热后再进行检查；

查毕随手穿衣盖被，拉好床栏杆以防坠床，并收拾好棉签、压舌板、叩诊锤、听诊器等器物以免误伤小儿。

6. 检查时患儿体位不强求一律，婴幼儿可由家属抱着查，检查秩序可根据年龄大小、病情轻重及小儿配合情况灵活掌握，但体检内容要熟记，应查全，不可因顺序改变而遗漏。

①趁患儿安静时可先检查易受哭闹影响的项目，如心肺听诊、扪摸腹部及呼吸脉搏等。

②易引起患儿不安与不适的检查应留在最后，以免患儿哭闹或紧张影响其他检查，如口腔、咽部、眼结膜、角膜检查等。

③病重者应尽量减少起卧、翻动的次数，以减少患儿痛苦，避免病情加重。

二、学习病史询问和体格检查内容

（一）询问内容

1. 一般项目：

⑴姓名，⑵性别，⑶年龄（为实足年龄，一月内写天数，半岁内写几个月几天，半岁以上写几个月，一岁以上写几岁几月），⑷籍贯，⑸民族，⑹联系电话，⑺供史者，⑻家庭住址,⑼家长姓名，（10）工作单位，QD入院时间（采用24小时制和国际记录方式，如1999年9月10下午3时8分，应记为1999—09一10,15：

08）,⑫记录时间。

2. 主诉：

病人就诊之最主要原因，包括症状及时间。

主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，力求简明扼要，不超过20个字，不使用诊断名字，且能导致第一诊断。

3.现病史：

主要内容应包括：

① 起病情况：

患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；

② 主要症状的特点：

包括部位、性质、持续时间和程度；

③ 病情的发展与演变；

④ 伴随症状；

⑤ 与鉴别诊断有关的资料；

⑥ 诊疗经过；

⑦ 一般情况；

⑧ 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。

⑨ 凡意外事件可能涉及法律责任事故的，应密切观察并记录，不得主观臆测。

4. 既往史：

与现病相同或类似的疾病，既往健康状况，急慢性传染病史，药物及其他过敏史，手术、外伤史、血液制品使用史。

5. 个人史：

① 出生史：

胎次，产次，孕期，生产方式（顺产、难产或剖腹产），接产方式及地点（新法、旧法,

医院，家中），出生体重，出生时情况，Apgar评分，必要时加问母亲孕期营养及健康状况。

② 喂养史：

喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养者询问其原因，乳品种类，调配方法,

喂哺次数及量，辅食添加和断奶情况。

断奶后的主食种类、餐次、食欲、大便情况及有无偏食、吃零食等不良习惯。

③ 生长发育史：

体格检查（何时能抬头、独坐、独步、何时出第一颗牙、身高、体重增长情况）,

智力发育（何时能笑、能认人、能发单字或短句，如巳入学应询问其学习成绩及一般活动情况）。

④ 预防接种史：

计划免疫情况，包括接种疫苗种类、时间及反应情况。

6.家族史：

家庭成员健康和职业状况；

父母是否近亲婚配，有无家族性遗传性疾病史；

母亲妊娠史，同胞健康状况等，如有死亡者应问明死亡原因和年龄。

（二）检查内容

1、 一般测量：

体温、呼吸、脉搏、体重、身长、头围、胸围、血压。

2、 一般情况：

小儿发育营养状况，精神状态，面部表情，对周围事物反应，面色，哭声，语言应答，体位等。

3、 皮肤粘膜：

皮肤颜色（苍白、潮红、黄疸、紫绷、有无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发异常等，皮肤湿润度、弹性、皮下组织厚度，必要时测皮脂厚度。

4、 淋巴结：

检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数目、质地、活动度及有无压痛等。

5、 头部及器官

① 头颅：

注意头颅大小、形状有无缺损、囱门大小和紧张度、颅缝闭合情况，新生儿注意有无产瘤、血肿等，小婴儿注意有无枕秃、颅骨软化。

② 面部：

有无某些遗传病的特殊面容。

③ 眼：

眼脸有无红肿、下垂、闭合不全，眼球凸出或四陷，眼球运动，有无震颤，瞳孔大小、形状、对光反应、角膜混浊、干燥软化、溃疡、结合膜有无血、脓性分泌物、巩膜有无黄染。

④ 耳：

双耳外形，外耳道有无分泌物及溢液，外耳牵拉痛，乳突压痛。

⑤ 鼻：

有无鼻周青紫、鼻翼煽动、鼻腔分泌物及通气情况

⑥ 口腔：

唇颜色、湿润度，有无搬裂、口角糜烂、疱疹、口腔粘膜有无溃疡、鹅口疮、科氏斑等,牙的数目、排列、龈齿数、牙龈状况，舌质舌苔，咽部有无充血、疤疹、溃疡，咽后壁脓肿，扁桃体大小，有无充血、分泌物、伪膜。

6、 颈部：

有无畸形或活动受阻，甲状腺有无肿大，气管位置，颈静脉充盈、颈动脉搏动情况。

7、 胸部：

① 胸廓：

有无畸形，两侧是否对称、有无呼吸运动异常。

② 肺脏：

视诊：

呼吸运动（两侧对比），呼吸类型、频率、节律、深度及有无呼吸困难三凹征。

触诊：

语颤强弱（两侧对比），有无胸膜摩擦感，皮下捻发感等。

叩诊：

叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音）及其部位（两侧对比）。

听诊：

呼吸音（性质、强弱异常呼吸音及其部位），有无干湿罗音和胸膜摩擦音。

③ 心脏：

心前区隆起，心尖博动位置、范围、强度

心尖博动位置，有无震颤（部位、时间），有无心包摩擦感

心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示（3岁以内婴儿只叩心脏左右界）

心率、心律、心音强弱，杂音（位置、性质、时间强度、传导）、P2和A2强度比较。

8、 腹部：

形状，胃肠蠕动波，腹壁皮肤有无疤痕、疝气、静脉曲张等、新生儿应特别注意脐部、断脐处是否愈合，有无炎症及分泌物。

腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无包块（位置、大小、形态、质地、移动度及压痛）。

有无液波震颤。

肝脾大小、质地、表面形态、边缘及有无压痛、胆囊是否肿大及Murphy征、肾脏触诊等。

肝浊音界、肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

肠鸣音（正常、减弱、亢进），有无振水声及血管杂音。

9、 脊柱四肢：

有无畸形（“X”、“0”形腿，手镯，足镯，脊柱侧弯）等，躯干和四肢长度比例等,各关节有无红肿变形、活动受限，脊柱有无压痛。

10、 泌尿生殖系统：

肛门有无畸形、肛裂，女孩阴道有无畸形及分泌物，男孩包皮、阴囊、睾丸状况，有无腹股沟疝。

11、 神经系统：

① 一般检查：

神态、精神、面部表情、动作语言发育，反应灵敏度等。

② 脑膜刺激征：

颈阻力，克氏征，布氏征，囱门饱满度。

③ 神经反射：

新生儿期某些生理反射（吸吮、拥抱、握持等）是否存在，浅反射包括提睾反射、腹壁反射（小婴儿较弱或引不出）、深反射包括膝反射等，病理反射查巴氏征（两岁以下可阳性）等。

见习时间安排

1、 3学时

2、 集中教室观看体格检查的录像40分钟，带教老师进行讲解40分钟。

3、 学生分组入儿科病区询问病史及体格检查40分钟。

1、 老师讲解如何采集儿科病史和病史书写格式。

2、 录像示教小儿体格检查方法。

3、 学生分组在老师指导下向家属及患儿询问病史，对患儿进行全面体格检查。

4、 课后各人写一份完整的住院病历交给老师，修改后反馈给学生。

根据学生在儿科病区询问病史是否全面、体格检查是否正确、最后书写的病史是否规范给予成绩评定（100分制）

书写一份规范的住院病史

住院病历

姓名 家长姓名

性别 家长工作单位

年龄 供史者（注明与患者关系）

籍贯 家庭住址

民族 入院时间（记时、分）

联系电话 记录时间（记时、分）

主诉：

现病史：

O

既往史：

o

（过去史）O

个人史：

出生史：

喂养史：

生长发育史：

预防接种史：

家族史：

O

体格检查

TPRBPW头围 胸围

一般情况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头颅：

外观：

前囱：

眼：

耳：

鼻：

口腔：

颈部：

胸部：

胸廓外观：

肺：

望：

触：

叩：

听：

心脏：

望:

腹部：

脊柱四肢：

泌尿生殖系统：

神经系统：

阴性不得用（・），阳性不得用（+）

实验室及辅助检查

X年X月X日检查（本院/外院）

病史小结

XXX

XXXo

初步诊断：

1.XXX

2.XXX

签名/XXX

（程江）

见习三 新生儿与新生儿疾病

:

通过新生儿疾病病人临床示教，熟悉新生儿常见疾病的临床表现；

掌握新生儿常见疾病的治疗原则。

1、 提高对新生儿常见疾病的感性认识，加深对新生儿常见病的理解和认识。

2、 掌握新生儿常见疾病的临床表现，诊治要点。

3、 学会新生儿体格检查操作要点。

4、 见习课后提交见习报告。

【见习地点】

新生儿病区

【见习时间安排】

2学时

【见习内容】:

新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）

1、 复习新生儿窒息的常见病因：

a母亲因素，b分娩因素，c胎儿因素；

新生儿窒息的病理生理:

a呼吸改变、原发性、继发性呼吸暂停的概念，b各器官血流量改变，c血液生化及代谢改变。

2、 以新生儿窒息患儿为例，介绍临床表现：

a.胎儿缺氧，有无胎心，胎动过动或过缓，羊水污染；

b.对具体病例进行Apgar评分，简介评分标准，0〜3分为重度窒息，心7分为轻度窒息；

c.各器官受损表现，如HIE,羊水或胎粪吸入性肺炎，心肌损害，肾功能不全等。

3、 体格检查示教：

注意意识状态，有无昏迷、抽搐、双目凝视，注意呼吸状态，有无气急、紫如、吸气三凹征，心音是否低钝，心率是否低于100次/分，四肢肌张力是否低下或增高，生理反射是否存在。

4、 介绍ABCDE心肺复苏抢救方案，并演示心肺复苏流程及气管插管。

时间安排：

介绍病情10分钟，体检和操作演示10分钟

【见习方法】

1. 带教老师准备好病例

2. 老师介绍病情和示教

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

复习新生儿缺氧缺血性脑病的病因，讲解新生儿缺氧缺血性脑病的发病机制：

a.脑血流改变,b.脑组织生化代谢改变，c.神经病理学改变。

重点讲述新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及分度,详细示教新生儿一般神经系统体征检查方法，如肌力、肌张力、觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射，巴氏征、克氏征等的检查，并对病人进行分度。

结合临床讲解新生儿缺氧缺血性脑病的治疗：

a.支持疗法，b.控制惊厥，c.治疗脑水肿。

【实习方法】

1、 带教老师准备好病例。

2、 老师介绍病情和示教。

新生儿颅内出血

复习常见病因：

缺氧、产伤、医源性和发病机制：

a.早产，b.产伤，c.缺氧缺血，结合临床病例分析病因。

详细讲解临床表现：

包括意识改变、眼症状、颅高压表现、呼吸改变、肌张力、瞳孔等，以及各类型的特点：

1.硬脑膜下出血，2.原发性蛛网膜下腔出血，3.脑室周围一脑室内出血，4.小脑出血。

同时阅读头颅CT片，对示教病例进行诊断分类。

治疗原则：

1.支持治疗，2.控制惊厥，3.降低颅内压，4.止血药，5.恢复脑细胞功能药,6.脑积水的治疗。

1、通过典型病例示教，了解患儿有无产伤窒息史，掌握该病的临床表现，如脑性尖叫、凝视、前囱隆起、角弓反张、瞳孔不等大、抽搐、肌张力的改变等和相应治疗。

2、通过病例示教，讨论该病与新生儿缺氧缺血性脑病、化脓性脑膜炎的鉴别诊断。

新生儿黄疸

1、 熟悉新生儿胆红素的代谢特点：

（1）.胆红素生成较多，

（2）.肝功能不成熟，（3）.肠肝循环特殊。

2、 掌握新生儿黄疸的分类：

（1）.生理性黄疸的特点，

（2）.病理性黄疸的几种情况。

3、 病理性黄疸的病因及鉴别要点：

⑴感染性：

新生儿脐炎，新生儿败血症，新生儿肝炎，尿路感染、先天性疾病，TROCH感染。

⑵非感染性：

新生儿溶血病、胆道闭锁、母乳性黄疸、遗传性疾病、药物性黄疸、红细胞增多症。

1、 通过典型黄疸病例与非黄疸病例的对比示教，及学生亲自体检操作体会，从目测，经测皮胆红素和血清总胆红素三方面入手学习掌握新生儿黄疸的判断及程度的估计，同时练习新生儿常规体检。

2、 通过典型病例示教，了解黄疸出现时间、持续时间长短、程度、上升速度、是否有退而复现现象病结合实验室检查，掌握新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点和鉴别。

3、 通过典型病例的分析，从病史、体征和辅助检查三方面了解孕母是否宫内感染，是否存在母婴血型不合，患儿出生时有无窒息史，有无头颅血肿，生后有无感染依据，存在新生儿肝炎，有无胆管堵塞症状，及遗传性疾病，从而熟悉新生儿病理性黄疸的病因。

新生儿败血症

1、 复习病因和发病机制：

⑴病原菌，⑵非特异性免疫，⑶特异性免疫。

2、 临床表现可有“三不”及其它一些特殊表现。

3、 实验室检查：

⑴血培养，⑵涂片找细菌，⑶测细菌抗原，⑷其他：

如外周血、血沉等。

4、 诊断：

⑴早发型，⑵晚发型。

5、 治疗原则：

⑴抗菌方法，⑵支持疗法。

1、 通过典型病例示教，掌握该病的感染途径及临床表现，其临床上症状不典型是重要特点，注意有无黄疸，肝脾肿大，出血倾向及休克表现及并发症。

2、 病例示教后可集体讨论，掌握该病的诊断方法。

陈小倩

见习四呼吸系统疾病

一、 上呼吸道感染

通过儿科学呼吸系统疾病临床示教，使学生

（1）了解小儿上呼吸道的解剖生理特点及上呼吸道感染的常见病原体；

（2）掌握上呼吸道感染及两种特殊类型（咽■结合膜热、疱疹性咽峡炎）的临床表现、诊断和治疗；

（3）熟悉上呼吸道感染的鉴别诊断及常见并发症。

1、 加深对上呼吸道感染理论课的认识和理解。

2、 掌握一般类型的上感和两种特殊类型的上感的临床表现、诊断和治疗。

1、 见习地点：

儿童医院呼吸科病区。

2、 见习内容：

（1） 围绕上呼吸道感染的发病情况，发病缓急以及呼吸道症状进行病史询问。

（2） 注意患儿精神状态，有无咽部充血、疱疹；

扁桃体有无肿大；

进行体检。

（3） 重点学会对上呼吸道感染实验检查：

如血常规特点、病毒快诊。

（4） 学会与①流行性感冒②急性传染病早期；

③急性阑尾炎鉴别诊断要点。

（5） 治疗原则：

掌握①学会上感治疗的一般治疗原则。

②了解对高热惊厥者的处理。

③抗感染治疗和抗病毒药物的使用。

3、 时间安排：

（1）老师示教，介绍病例5分钟。

（2）学生分组查看病人及讨论15分钟。

（3）书写见习报告10分钟。

（1） 带教老师准备好典型病例

（2） 对学生分组，在带教老师指导下，通过询问病史、体格检查，掌握急性呼吸道感染的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。

（3） 老师小结，布置见习报告。

根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出上呼吸道感染的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。

围绕上呼吸道感染的临床特点、血常规特点、病毒快特点，写一份见习报告。

二、 肺炎

通过肺炎患儿临床示教，使学生加深

（1）掌握肺炎的临床表现、诊断和治疗及几种常见不同病原体肺炎的临床特点；

（2）熟悉肺炎的分类及发病机理。

1、 认识：

提高对肺炎儿的感性认识，加深对小儿肺炎理论课的认识和理解。

2、 会操作：

穿好白大衣，戴好帽子、口罩和听诊器，保持病房安静，尊重病人及其家属，对待病人要有爱心、热心、耐心、细心和责任心。

询问病史时要求态度和蔼、语言亲切，详细又突出重点；

可指派一名同学进行临床体检操作，其余同学观摩，体格检查时要求动作轻柔，细致，检查时患儿体位不强求一律，婴幼儿可由家属抱着查，检查秩序可根据年龄大小、病情轻重及小儿配合情况灵活掌握，但体检内容要熟记，应查全，不可因顺序改变而遗漏。

尽量取得家属和小儿的信任和配合。

3、 掌握：

掌握肺炎的临床表现、诊断和治疗。

医院病区。

（1） 询问病史要点：

①详细询问发病前有无为受凉、接触呼吸道感染病人等病史；

②过去有无喘息史、反复呼吸道感染史；

③本次发病情况，发热、咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难的性质程度、持续时间及变化情况等。

④住院前的诊疗经过及效果；

⑤伴随症状及一般情况：

吐、泻、惊厥、精神、食欲、睡眠等。

（2） 体检要点：

①一般状况：

精神萎靡或烦躁，面色苍白或发灰，紫叩等。

②胸部：

胸廓形态、呼吸动作、气管位置、呼吸频率、节律、深度、肺肝界下移、肺叩浊、呼吸音减弱、呼气相延长、干湿罗音、心率、心律、心音、有无杂音。

③腹部：

腹胀，肝脏大小、质地，肠鸣音减弱等。

④其它：

眼睑及下肢浮肿、前囱饱满，颈抵抗，四肢发冷等。

（3） 实验室检查要点：

（1）血常规：

白细胞计数及分类的意义，

（2）血气分析：

PH,Pa02,PaC02等，（3）胸片，（4）病原学检查：

CRP、病毒快诊、MP—IgM、IgG

（4） 鉴别诊断要点：

①急性支气管炎；

②支气管异物；

③支气管哮喘；

④肺结核。

①感染治疗；

②对症治疗。

（1）老师示教，介绍病例20分钟o

（2）学生分组查看病人及讨论30分钟。

（2） 老师示教，介绍病例。

（3） 学生分组，自己动手查看病人，在病人的床边，通过详细的询问病史、有重点的体格检查，掌握急性支肺炎的临床表现，结合实验室检查，总结病例特点，提出诊断，鉴别诊断和治疗原则。

（4） 学生所有的操作要在带教老师的指导下完成。

（5） 老师小结，布置见习报告。

根据学生对患者病史了解情况，体检是否规范、准确，作出急性支肺炎的诊断及鉴别诊断依据是否充分，见习报告是否符合要求以及患者的满意度等方面综合考虑后作出成绩评定。

三、支气管