临床医师实践技能考试题库训练复习资料Word文件下载.docx
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中线6～7肋间；
腋前线5～6肋问。
（2）
包裹性胸膜积液：
可结合X线及超声波定位进行穿刺。
（3）
气胸抽气减压：
一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。
因为肋间神经及动静
脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。
胸腔穿刺的全过程
1．
嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半坐位，
患侧前臂上举抱于枕部。
2．
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8
肋间；
有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。
包裹性积液可结合X线或
超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。
3．
常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．
用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．
术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，
再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，
进行抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。
注射器抽满后，转
动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
6．
抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
腹腔穿刺术的适应症与禁忌症?
适应症：
抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；
疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确
定有无积血积脓；
大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；
腹腔内给药。
禁忌症：
躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、
卵巢囊肿者。
简述腹腔穿刺术的注意事项。
（1）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。
（2）穿刺点应避开炎症感染局部。
（3）术中严格无菌操作。
（4）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进
入腹腔。
（5）进针不宜太深，以免伤及肠管。
（6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。
（7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等。
（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭
（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。
一次放液量不宜过多。
简述腹腔穿刺术的操作方法。
穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。
患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。
对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺
时，最好采取侧卧位。
穿刺点应以叩浊部为准。
一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1／3与外1／3的交接处，此
处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。
也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、
偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。
侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋
前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。
如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定
位后或B超指示下穿刺。
（4）
常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，用2％利多卡因自皮肤至腹膜作局部浸润麻醉。
（5）
操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹腔
，
当进针阻力突然消失，表示针尖已进入腹腔，即可抽出腹水。
如诊断性穿刺，则可用20ml
或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。
如目的是大量放液，则需用尾部连接橡皮管的穿刺
针进行操作，助手用血管钳固定针体，以输液夹夹持胶管，调节放液速度，腹水放出后应记量
、送检。
（6）
穿刺结束后拔出穿刺针，覆盖消毒纱巾，以手指压迫穿刺点数分钟，胶布固定。
大量放腹水后
，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压
下降或休克。
骨髓穿刺术的适应症与禁忌症有哪些?
各种原因不明的贫血，粒细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；
临床怀疑白血病或白血
病。
治疗过程中的病情观察；
出现原因不明需作骨髓检查或培养者；
骨髓腔注射给药治疗
白血病；
骨髓干细胞培养或骨髓移植。
血友病者禁作骨髓穿刺。
有出血倾向者，操作时应特别注意。
常用骨髓穿刺部位有哪些?
髂后上棘，在骶推两侧，臂部上方突出的部位。
此处骨皮质薄，骨髓腔大，容易刺入。
穿刺在
身后，患者看不见而不易害怕，故列为首选。
髂前上棘，位于髂前上棘后1～2cm，此处骨面相对较平，易于固定，便于穿刺，无危险。
胸骨：
位于胸骨柄或胸骨体相当于第1～2肋间隙与胸骨中线相交处，因胸骨较薄（约1.0cm），
其后为心房和大血管，故应防止穿通胸骨发生意外。
但由于胸骨内骨髓含量丰富，当其他部位
穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。
腰椎棘突：
位于腰椎棘突处，一般取第3、4腰椎棘突为穿刺。
膀肚穿刺术的操作方法
（1）体检扣诊耻骨上区为浊音，确定有大量尿液潴留于膀胱中。
（2）选择下腹部中点耻骨联合上方2横指拙为穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。
（3）取带注射器的穿刺针头，自穿刺点垂直刺入皮肤后针尾向病人头侧倾斜45度~60度角，保持
注射器负压状态继续进针，针头突破膀胱壁时有突破感，抽得尿液后保持针头方向，抽空膀胱
内的全部尿液。
（4）拔出针头，消毒并压迫穿刺点止血，盖以无菌纱布。
膀肚穿刺的注意事项
（1）穿刺前对急性尿潴留的诊断必须明确，不可把胀气的肠管或增大的子宫误诊为膀胱。
必要时
可借助B型超声探查确诊。
（2）如果穿刺点皮肤增厚难以刺入，可在局部消毒以后将穿刺部位的皮肤横行或纵行切开1CM，
再行穿刺。
（3）如果为诊断性穿刺，在穿刺前应备齐标本瓶。
简述腰椎穿刺的适应证禁忌证。
中枢神经系统感染性疾病；
脑血管性疾病而CT扫描阴性者；
疑为颅内占位病变但颅内高压
征象不明显；
原因不明的昏迷、抽搐等疾病；
可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞；
气脑、
脊髓腔造影；
药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。
颅内压明显增高，特别是后颅凹占位病变：
穿刺部位皮肤有明显感染；
硬膜外脓肿：
血小
板减少或出血倾向；
穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏：
病人垂危或处于休克期，有颅底骨
折脑脊液漏者。
腰椎穿刺有哪些注意事项?
严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆
者，禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性
病变者均列为禁忌。
在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
3.
鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。
颈静脉怒张见于哪些疾病
颈静脉怒张提示静脉压增高，见于右心功衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
脑膜刺激征的临床表现有哪些?
脑膜刺激征为脑脊膜及神经根受刺激而引起的症状。
常见于颅内感染和蛛网膜下腔出血等。
临床表现为
（1）颈项强直；
（2）克匿格征阳性；
（3）布辛斯基征阳性。
另有原发病的症状，如头痛、恶心、呕吐、体温升高等。
简述脑膜刺激征的检查方法。
脑膜刺激征的检查方法包括：
①屈颈试验；
②克匿格征；
③布鲁津斯基征试验。
病理反射检查包括哪些内容?
病理反射检查包括：
Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、
Gonda征，这些病理反射都是锥体束病变的体征。
意识障碍程度可分为哪五级?
（1）嗜睡：
为早期表现，患者精神萎糜，处于睡眠状态，可被唤醒能回答问题。
（2）昏睡：
需高声喊叫或较强疼痛刺激方能唤醒，可简单含糊回答问题，不配合检查。
（3）浅昏迷：
意识丧失，对强烈疼痛刺激可有反应，各反射存在，生命体征无明显改变。
（4）中度昏迷：
疼痛反应消失，四肢瘫痪，各生理反射减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸和
循环功能尚稳定。
（5）深昏迷：
眼球固定、瞳孔放大、各生理病理反射消失，呼吸循环和体温调节功能障碍，抑制达
脑干。
意识障碍问诊要点
起病的急缓
意识障碍的进程
注意意识障碍前或同时出现的伴随症状，如：
发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，浮肿，
抽搐，心悸，气促，唇甲青紫，血压变化等。
既往史有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾患，服药史。
环境和现场特点、季节、时间和地点，注意有无可能发生头部外伤病史和现场，注意患者周
围的药瓶、未服完的药片以及呕吐物，应收集备验。
胸痛的病因
胸痛的原因主要为胸部疾病：
1、
胸壁疾病皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨
折、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、颈椎病等。
2、
心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉
瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神经
症等。
3、
呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、
肺癌等。
4、
纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。
5、
其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等。
胸痛的问诊要点：
发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其发射部位。
胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与
活动、进餐、情绪的关系等。
3．否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度。
心、肝、肾性水肿的临床表现。
（1）心源性水肿主要是右心衰竭的表现。
水肿首先出现于身体的下垂部位，水肿呈对称性、凹陷性，
常伴颈静脉怒张，肝肿大，静脉压升高，严重时可出现胸、腹水。
（2）肾源性水肿水肿特点为疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合
征时为重度水肿）。
常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。
（3）肝源性水肿失代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面
部及上肢常无水肿。
常伴有肝功能减退和门脉高压两方面的表现。
常见的热型的特点及临床意义
常见的热型为：
（1）稽留热体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。
多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。
（2）弛张热体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。
多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。
（3）间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正
常以下，经过一个间歇，又反复发作。
即高热期和无热期交替出现。
见于疟疾
等。
（4）不规则热发热无一定规律，且持续时间不定。
见于流行性感冒、癌性发热等。
甲状腺的检查方法。
甲状腺的检查方法
（1）视诊：
观察甲状腺的大小及对称性。
正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发
育期可略增大，检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作
而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，
再进行观察即较明显。
（2）触诊：
包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查：
①甲状腺峡部：
检查者站于受检
查者前面用拇指或站于受检查者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可
感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在
手指下滑动，判断有无长大和肿块。
②甲状腺侧叶：
a.前面触诊：
一手
拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸
锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配
合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。
用同样方法检查另一
叶甲状腺。
b.后面触诊：
一手中、示指压于一叶甲状软骨，将气管推向
对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺，中指在其
前缘触诊甲状腺。
再配合吞咽动作，重复检查。
用同样的方法检查另一
侧甲状腺。
（3）听诊：
当触到甲状腺肿大时，将钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到
低调的连续性静脉”嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。
另
外在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
甲状腺肿大的分度。
甲状腺肿大可分三度：
不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度，能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以
内者为Ⅱ度，超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
湿性罗音的特点
湿罗音为呼吸音外的附加音，连续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。
部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
常见的呼吸类型
胸式呼吸和腹式呼吸2.胸腹矛盾呼吸3.呼吸困难
咯血与呕血的鉴别要点
咯血常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咯痰、发热、胸痛、喉痒及喉痛史。
血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血。
排出的血液呈鲜红色，常含有痰及气泡。
如未咽下血液，粪便为黄色，隐血试验阴性。
呕血常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹胀等病史。
血为呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血。
排出的血液为暗红色或咖啡色。
呕血后粪便呈柏油状，隐血试验阳性。
引起咯血的常见疾病有哪些
支气管疾病常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等
肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等
心血管疾病常见的是二尖瓣狭窄
其他血液病、急性传染病、风湿性疾病、替代性月经均可发生咯血。
呼吸困难的分类
1．肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症。
（2）呼气性呼吸困难其特点是呼气费力，呼气时间延长。
（3）混合性呼吸困难其特点是呼气、吸气均感费力，呼吸频率增加。
心源性呼吸困难主要见于心力衰竭，左心衰竭呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时
减轻或缓解；
仰卧位时加重，坐位减轻。
3．中毒性呼吸困难
简述异常肺泡呼吸音的种类和临床意义。
异常肺泡呼吸音的种类和临床意义：
（1）肺泡呼吸音减弱或消失，是由于进入肺泡内的空气流量减少和流速减慢。
见于胸廓活动受限，如
胸痛；
呼吸肌疾病，如重症肌无力；
支气管阻塞，如慢性支气管炎；
压迫性肺膨胀不全，如胸
腔积液；
腹部疾病，如大量腹水。
（2）肺泡呼吸音增强，双侧增强与呼吸运动和通气功能增强有关，见于，如运动，缺氧；
机体需氧量
增加，如贫血；
血液酸度增高，如酸中毒。
单侧增强见于一侧胸肺病变引起肺泡呼吸音减弱，
而健侧代偿性增强。
（3）呼气音延长，由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄所致，见于支气管炎、支气管哮喘。
（4）断续性呼吸音，由于肺内局限性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡引起，又称齿轮样
呼吸，见于肺结核和肺炎。
（5）粗糙性呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅引起，见于
支气管或肺部炎症的早期。
简述异常支气管呼吸音及其常见原因。
异常支气管呼吸音及其常见原因：
异常支气管呼吸音是指在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸
音，也称管样呼吸音。
其常见原因为
（1）肺组织发生实变，
（2）肺内大空腔，（3）压迫性肺不张。
左侧和右侧气胸的体征
右侧气胸时肝浊音界下移。
左侧气胸时，心浊音区变小或叩不出。
肺气肿有哪些基本类型?
全肺或部分肺的空气含量过多伴肺膨大，称为肺气肿。
根据发病机理或形态学改变不同，可分为以下几种基本类型：
①急性肺气肿：
主要见于急性支气管炎、毛细支气管炎、支气管哮喘等时；
②慢性肺气肿：
按其形态又可分为两型，即小叶中间型和全小叶型，小叶中间型又可有夹泡
型、大泡型等改变；
③老年型肺气肿；
④继发性肺气肿；
⑤间质性肺气肿。
肺气肿的体征
视诊
桶状胸、呼吸运动减弱、肋间隙增宽。
触诊
气管居中、双侧语音震颤减弱。
叩诊
两肺过清音，肺下界降低、肺下界移动度减少，心浊音界缩小。
肝浊音界下移。
听诊
肺泡呼吸音减弱、呼气延长、语音共振减弱，心音遥远。
代偿性肺气肿并无上述典型表现，
仅可见代偿性肺气肿区呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，听诊
肺泡呼吸音减弱，语音共振减弱。
且常伴有引起代偿性肺气肿的原发病变的体征。
胸腔积液的体征有哪些？
视诊喜患侧卧，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向键侧移位。
触诊气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。
叩诊积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出、右侧胸腔积液时，心界向左侧移位。
听诊积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。
积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。
简述二尖瓣区杂音的临床意义
二尖瓣区杂音的临床意义：
收缩期杂音：
（1）功能性杂音，常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。
（2）相对性杂音，见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。
（3）器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等。
舒张期杂音：
（1）器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣狭窄；
（2）相对性杂音，主要见于较重度主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对性狭窄，又称AustinFlint杂音。
心房颤动的听诊特点
心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率低于心率
奇脉、水冲脉、交替脉的特点及临床意义
奇脉：
指吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象，系左室搏血量减少所致。
常见与大量心包积液，缩
窄性心包炎时，
水冲脉：
脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，故名水冲脉。
主要见于主动脉瓣关闭不全，也
可见与甲状腺功能亢进症、严重贫血、动脉导管未闭等。
交替脉：
指节律正常而强弱交替出现的脉搏。
可能系心肌收缩力弱交替所致。
为左心衰竭的重要体
征之一。
心脏叩诊方法
检查时，如病人取仰卧位，检查者则立于病人右侧，左手叩诊扳指与心缘垂直（与肋间平行）。
病人取坐位时，宜保持上半身直立姿势，呼吸浅而平稳；
检查者面对病人而坐，左手叩诊扳指一般与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者等也可采取左右叩诊扳指与心缘垂直的手法。
宜采取轻（弱）叩诊法，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
心脏叩诊顺序
心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。
如此自下而上，叩至第2肋间，分别标记。
然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。
再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。
简述二尖瓣狭窄的体征。
二尖瓣面容，儿童期起病者心前区隆起，明显右室肥厚者心尖搏动弥散、左移。
心尖部可触及舒张期震颤。
叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。
听诊发现心尖区局限性舒张中晚期、低调隆隆样、递增型杂音，左侧卧位、用力呼气
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