儿科学第五章营养和营养障碍疾病山东大学期末考试知识点复习Word文件下载.docx
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(3)生长所需(growth)。
(4)活动消耗(physicalactivity)。
(5)排泄消耗(excreta)。
以上5部分能量的总和就是儿童能量的需要量。
一般认为基础代谢占能量的50%,排泄消耗占能量的10%,生长和运动所需能量占32%~35%,食物的特殊动力作用占7%~8%。
婴儿能量平均需要量为950kcal(3974.8kJ)/(kg.d),l岁后以每岁计算。
(二)宏量营养素
1.糖类为供能的主要来源。
6个月以内婴儿的糖类主要是乳糖、蔗糖、淀粉。
2岁以上儿童膳食中,糖类所产的能量应占总能量的50%~60%。
糖类产能>80%或<40%都不利于健康。
2.脂类是人体重要的营养素之一。
脂类是机体的第二供能营养素。
脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45%(35%~50%),随着年龄的增长,脂肪占总能量比例下降,年长儿为25%~30%。
必需脂肪酸应占脂肪所提供的能量1%~3%。
3.蛋白质摄入对婴儿有潜在的损害。
4~6个月婴儿在乳量充足的情况下不必增加其他蛋白质的摄入。
儿童及青少年生长发育旺盛,处于人体发育成熟的关键阶段,应供给全面均衡的营养,包括充足的蛋白质供给。
蛋白质供能占总能量的8%~15%。
食物中优质蛋白质含量高,必需氨基酸比例恰当,如动物蛋白、大豆蛋白,生物利用率高,蛋白质供能占总能量的比例则较低。
1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量RNI为1.5~3g(kg.d)。
婴幼儿生长旺盛,保证蛋白质的供给量与质量是非常重要的,故儿童食物中应有50%以上的优质蛋白质。
食物的合理搭配可达到蛋白质互补。
(三)微量营养素
(内容略)
(四)其他膳食成分
二、小儿消化系统功能发育与营养关系
(一)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收
1.蛋白质出生时新生儿消化蛋白质能力较好。
胃蛋白酶可凝结乳类,18个月时达成人水平。
2.脂肪新生儿胃脂肪酶发育较好;
而胰脂酶几乎无法测定,2~3岁后达成人水平。
3.糖类0~6个月婴儿食物中的糖类主要是乳糖,其次为蔗糖和少量淀粉。
肠双糖酶的出现是肠功能发育的标志。
(二)与进食技能有关的消化道发育
1.食物接受的模式发展除先天的甜、酸、苦等基本味觉反射外,婴儿通过后天学习形成味觉感知。
2.挤压反射新生儿至3~4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。
3.咀嚼是有节奏的咬运动、滚动、磨的口腔协调运动。
咀嚼发育代表小儿消化功能发育成熟。
第二节婴儿喂养方法
一、母乳喂养
(一)人乳的特点
1.营养丰富
人乳营养生物效价高,含不饱和脂肪酸较多,初乳中更高,有利于脑发育。
人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收,易被婴儿利用(表5—1)。
2.生物作用
(1)缓冲力小:
人乳pH为3.6(牛奶pH5.3),对酸碱的缓冲力小,不影响胃液酸度(胃酸pH0.9~1.6),利于酶发挥作用。
(2)含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫):
初乳含丰富的SIgA,早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。
人乳中的SIgA在胃中稳定,不被消化,可在肠道发挥作用。
(3)生长调节因子:
为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子,如牛磺酸、激素样蛋白(上皮生长因子、神经生长因子),以及某些酶和干扰素。
3.其他母乳喂养具有经济(仅1/5人工喂养费用)、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。
哺乳可加快母亲产后子宫复原,减少再受孕的机会。
二、部分母乳喂养
同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养,有两种情况。
1.补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时,提示母乳不足。
此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法,适宜4个月内的婴儿。
2.代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量,为代授法。
母乳喂养婴儿至4~6月龄时,为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。
三、人工喂养
4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时,完全采用配方奶或其他兽乳(如牛乳、羊乳、马乳等)喂哺婴儿,称为人工喂养。
四、婴儿食物转换
(一)不同喂养方式婴儿的食物转换
均经历逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体食物为主的过程。
(二)转乳期食物
见表5—2。
(三)婴儿期易出现的问题
主要包括:
溢乳;
食物引入时间和方法不当;
能量及营养素摄入不足;
进餐频繁;
喂养困难。
第三节维生素营养障碍
(一)营养性维生素D缺乏性佝偻病
营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱,产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全,维生素D不足使成熟骨矿化不全,则表现为骨质软化症。
佝偻病也同时有骨质软化症,长骨与生长板同时受损。
【病因】
(1)围生期维生素D不足。
(2)日照不足。
(3)生长速度快。
(4)食物中补充维生素D不足。
(5)疾病影响。
【临床表现】本病在临床上可分期如下:
1.初期(早期)多见6个月以内,特别是3个月以内小婴儿。
多为神经兴奋性增高的表现。
此期常无骨骼病变,骨骼X线可正常,或钙化带稍模糊;
血清25-(OH)D3下降,PTH升高,血钙下降,血磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高。
2.活动期(激期)早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗,继续加重,出现PTH功能亢进,钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。
6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主,前囟边较软,颅骨薄,可有压乒乓球样的感觉。
7~8个月时,变成“方盒样”头型即方头(从上向下看),头围也较正常增大。
沿肋骨方向从上至下如串珠样突起,以第7~10肋骨最明显,称佝偻病串珠。
手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起,称手、足镯。
1岁左右的小儿可见到胸廓畸形,胸骨和邻近的软骨向前突起,形成“鸡胸样”畸形;
严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷,即肋膈沟或郝氏沟(Harrison’sgroove)。
由于骨质软化与肌肉关节松弛,小儿开始站立与行走后双下肢负重,可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲,形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。
患儿会坐与站立后,因韧带松弛可致脊柱畸形。
严重低血磷使肌肉糖代谢障碍,使全身肌肉松弛,肌张力降低和肌力减弱。
此期血生化除血清钙稍低外,其余指标改变更加显著。
X线显示长骨钙化带消失,干骺端呈毛刷样、杯口状改变;
骨骺软骨盘增宽(>2mm);
骨质稀疏,骨皮质变薄;
可有骨干弯曲畸形或青枝骨折,骨折可无临床症状。
3.恢复期以上任何期经日光照射或治疗后,临床症状和体征逐渐减轻或消失。
血钙、磷逐渐恢复正常,碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。
治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善,出现不规则的钙化线,以后钙化带致密增厚,骨骺软骨盘<2mm,逐渐恢复正常。
4.后遗症期多见于2岁以后的儿童。
因婴幼儿期严重佝偻病,残留不同程度的骨骼畸形。
无任何临床症状,血生化正常,X线检查骨骼干骺端病变消失。
【诊断】依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。
以血清25-OHD水平测定为最可靠的诊断标准,血清25-OHD在早期明显降低。
但在一般医院无条件进行该项测定,故多数以血生化与骨骼X线的检查来进行诊断。
【治疗】目的在于控制活动期,防止骨骼畸形。
治疗的原则应以口服为主,一般剂量为每日50μg~100μg(2000IU~4000IU),或1,25一(OH)2D30.5~2.0μg,1个月后改预防量400IU/d。
当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌内注射维生素D20万~30万IU一次,3个月后改预防量。
【预防】现认为确保儿童每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。
(1)围生期孕母应多户外活动,食用富含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物。
妊娠后期适量补充维生素D(800IU/d)有益于胎儿储存充足维生素D,以满足生后一段时间生长发育的需要。
(2)婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。
早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/d,3个月后改预防量。
足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/d,至2岁。
夏季户外活动多,可暂停服用或减量。
(二)营养性维生素D缺乏性手足搐搦症
维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一,多见6个月以内的小婴儿。
【临床表现】主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦,并有程度不等的活动期佝偻病的表现。
1.隐匿型血清钙多在1.75~1.88mmol/L,没有典型发作的症状,但可通过刺激神经肌肉而引出体征。
2.典型发作血清钙低于1.75mmol/L时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。
3种症状中以无热惊厥最为常见。
【治疗】
1.急救处理
(1)氧气吸入:
惊厥期应立即吸氧,喉痉挛者须立即将舌头拉出口外,并进行口对口呼吸或加压给氧,必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。
(2)迅速控制惊厥或喉痉挛:
可用10%水合氯醛,每次40~50mg/kg,保留灌肠;
或地西泮每次0.1~0.3mg/kg肌内或静脉注射。
2.钙剂治疗如口服钙有困难,可给10%葡萄糖酸钙5~10ml加入10%、25%葡萄糖液10~20ml,缓慢静脉注射(10min以上),不可皮下或肌内注射以免造成局部坏死。
3.维生素D治疗急诊情况控制后,按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。
第四节蛋白质-能量营养障碍
一、蛋白质-能量营养不良
蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症,主要见于3岁以下婴幼儿。
临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征,常伴有各器官系统的功能紊乱。
急性发病者常伴有水、电解质紊乱,慢性者常有多种营养素缺乏。
临床常见3种类型:
能量供应不足为主的消瘦型;
以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦一水肿型。
【诊断】根据小儿年龄及喂养史,有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征进行诊断。
5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。
1.体重低下(underweight)其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数一2SD,如在中位数一2SD~一3SD为中度;
在中位数一3SD以下为重度。
2.生长迟缓(stunting)其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数一2SD,如在中位数~2SD~一3SD为中度;
在中位数~3SL)以下为重度。
3.消瘦(Wasting)其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数一2SD,如在中位数一2SD~一3SD为中度;
在中位数~3SD以下为重度。
临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。
以上三项判断营养不良的指标可仅符合其中一项,也可同时存在。
符合一项即可诊断为营养不良。
二、单纯性肥胖
小儿单纯性肥胖(obesity)是由于长期能量摄入超过人体的消耗,使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。
体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可称为肥胖。
【临床表现】肥胖可发生于任何年龄,但最常见于婴儿期、5~6岁和青春期。
严重肥
胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动,使肺通气量不足、呼吸浅快,故肺泡换气量减少,造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡,称肥胖-换氧不良综合征。
体格检查可见患儿皮下脂肪丰满,但分布均匀,腹部膨隆下垂,严重肥胖可因皮下脂肪过多,使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹;
因体重过重,走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。
女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别,后者可触到乳腺组织硬结。
肥胖男孩因大腿内侧和会阴部脂肪堆积,阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。
【诊断】小儿体重超过同性别、同身高参照人群均值10%~19%为超重;
超过20%以上便可诊断为肥胖症;
20%~29%为轻度肥胖;
30%~49%为中度肥胖;
超过50%为重度肥胖。
身体质量指数(hodymassindex,BMlI)是评价肥胖的另一种指标。
BMI是指体重(kg)/身长的平方(m2),小儿BMI随年龄性别而有差异,评价时可查阅图表,如BMI值在P85~P95为超重,超过P95为肥胖。
须与可引起继发性肥胖的疾病鉴别。
【预防】孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物,防止胎儿体重增加过重;
宣传肥胖儿不是健康儿的观点,摒弃“越胖越健康”的陈旧观念;
父母肥胖更应定期监测小儿体重,以免小儿发生肥胖症。