动物诊疗许可证申请表Word格式文档下载.docx

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合计

兽医技术人员

管理人员

普通工人

其它人员

诊所负责人

姓名

职称

何年毕业于何学校

从事兽医临床工作时间

主要兽医技术人员

暮途穷

房屋面积M2

其中

诊断室

治疗室

检验室

手术室

药房

其他用房

仪器

设备

动物

诊疗

范围

以上填报属实，请审查核准。

申请单位：

负责人签字：

（单位印章）

年月日

现场审核

意见

签字：

主管部门意见

签字：

（单位印章）

年月日

许可证编号

发证

日期

年月日

备注

动物诊疗许可证变更申请表

原动物诊疗

机构情况

机构名称

身份证号

场所使用

面积（M2）

诊疗活动范围

执业

兽医

姓名

执业兽医

资格证号

申请

变更

事项

变更后动物诊疗机构情况

提交材料

（1）《动物诊疗许可证变更申请表》原件1份；

（2）《企业名称准予变更登记通知书》复印件1份（变更企业名称的需提供）；

（3）申请人身份证明材料（个人身份证以及变更后的营业执照等有效证件）复印件1份；

（4）原行政机关核发的动物诊疗许可证正副本原件。

发证机关意见

换证日期

公司登记（备案）申请书

注：

请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

□基本信息

名称

名称预先核准文号/注册号/统一

社会信用代码

住所

生产经营地

邮政编码

□设立

法定代表人

职务

□董事长 

□执行董事 

□经理

注册资本

万元

公司类型

设立方式

（股份公司填写）

□发起设立□募集设立

经营范围

经营期限

□年□长期

申请执照副本数量

个

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分公司

□增设□注销

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

清算组

成员

负责人

其他

□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员

□申请人声明

本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。

通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：

公司盖章

（清算组负责人）签字：

附表1

法定代表人信息

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

法定代表人签字：

附表2

董事、监事、经理信息

姓名职务身份证件类型身份证件号码

附表3

股东（发起人）出资情况

股东（发起人）名称或姓名

证件

类型

证件号码

出资时间

出资方式

认缴出资额

（万元）

出资比例

附表4

财务负责人信息

附表5

联络员信息

联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。

联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。

公司登记（备案）申请书填写说明

以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。

1.本申请书适用于有限责任公司、股份有限公司向公司登记机关申请设立、变更登记及有关事项备案。

2.向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。

3.申请公司设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏和“备案”栏有关内容及附表1“法定代表人信息”、附表2“董事、监事、经理信息”、附表3“股东（发起人）出资情况”、附表4“财务负责人信息”、附表5“联络员信息”。

“申请人声明”由公司拟任法定代表人签署。

4.公司申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。

“申请人声明”由公司原法定代表人或者拟任法定代表人签署并加盖公司公章。

申请变更同时需要备案的，同时填写“备案”栏有关内容。

申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填）；

申请公司法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；

申请股东变更的，应填写、提交附表3“股东（发起人）出资情况”。

变更项目可加行续写或附页续写。

5.公司增设分公司应向原登记机关备案，注销分公司可向原登记机关备案。

填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署并加盖公司公章。

“分公司增设/注销”项可加行续写或附页续写。

6.公司申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏、“备案”栏及相关附表所需填写的有关内容。

申请联络员备案的，应填写附表5“联络员信息”。

“申请人声明”由公司法定代表人签署并加盖公司公章；

申请清算组备案的，“申请人声明”由公司清算组负责人签署。

7.办理公司设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号或统一社会信用代码。

办理变更登记、备案填写公司注册号或统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。

8.公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。

其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；

一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。

9.股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。

有限责任公司无需填写此项。

10.“经营范围”栏应根据公司章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。

11.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。

依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；

手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

5.注意事项

1：

动物诊疗机构应当依法从事动物诊疗活动，建立健全内部管理制度，在诊疗场所的显著位置悬挂动物诊疗许可证和公示从业人员基本情况。

2：

取得的《动物诊疗许可证》不得转让、涂改、出借、倒卖、出租。

3：

与环境敏感点距离应符合环评要求，营业废水可以排入市政污水管网。

4：

个体工商户等其他类型申请主体应按照市场监管部门要求提供营业执照申请材料。

6.附录

6.1法规摘要

《中华人民共和国公司法》；

《中华人民共和国公司登记管理条例》；

《公司注册资本登记管理暂行规定》；

《企业法人法定代表人登记管理规定》；

《企业登记程序规定》；

《企业经营范围登记管理规定》；

《关于印发〈内资企业登记提交材料规范〉和〈内资企业登记文书规范〉的通知》；

《关于印发〈公司合并、分立登记操作意见〉的通知》（浙工商企〔2006〕1号）。

《动物诊疗机构管理办法》（农业部令2008第19号）第五条　申请设立动物诊疗机构的，应当具备下列条件：

（一）有固定的动物诊疗场所，且动物诊疗场所使用面积符合省、自治区、直辖市人民政府兽医主管部门的规定；

（二）动物诊疗场所选址距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米；

（三）动物诊疗场所设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用户共用通道；

（四）具有布局合理的诊疗室、手术室、药房等设施；

（五）具有诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等器械设备；

（六）具有1名以上取得执业兽医师资格证书的人员；

（七）具有完善的诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度。

第六条　动物诊疗机构从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术的，除具备本办法第五条规定的条件外，还应当具备以下条件：

（一）具有手术台、X光机或者B超等器械设备；

（二）具有3名以上取得执业兽医师资格证书的人员。

第七条　设立动物诊疗机构，应当向动物诊疗场所所在地的发证机关提出申请，并提交下列材料：

（一）动物诊疗许可证申请表；

（二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；

（三）动物诊疗场所使用权证明；

（四）法定代表人（负责人）身份证明；

（五）执业兽医师资格证书原件及复印件；

（六）设施设备清单；

（七）管理制度文本；

（八）执业兽医和服务人员的健康证明材料。