高空作业票(范本模板).docx

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高空作业票（特级□ 一级□ 二级□ 三级□）

作业地点：

作业内容：

开工时间：

年月日时

高空作业风险分析：

高空作业主要安全措施:

1、作业人员身体条件符合要求。

（）

2、作业人员着装符合工作要求.（）

3、作业人员佩戴安全带。

（）

4、现场搭设的脚手架、梯子、防护栏杆符合安全要求.（）

5、在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上（）

6、高空作业有充足照明。

（）

7、与带电设备安全距离不足2米，不准高处作业。

（）

8、大风、暴雨等恶劣气象条件下，不准室外高处作业。

9、其它安全措施

安全措施确认人签字:

安全负责人：

作业人：

监护人:

工段长：

分厂设备部门：

分厂安全员：

分厂安全主管厂长

分厂厂长：

生产计划处处长签字:

公司主管领导：

完工验收：

年月日时分签名：