山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则文档格式.docx
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诚信执业
评审期内未发生以下事件：
1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
2.无重大医疗过失事件瞒报。
查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
5
满意执业
1.有效实施知情服务和满意服务。
2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于合格标准。
随机发放调查问卷进行现场调查：
1.医疗保健对象对知情与服务满意度≥90%。
2.医院员工对医院管理满意度≥80%。
基本标准自查自评情况
。
基本标准
功能定位
1.机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作指导思想、方针和目标。
2.指导下级妇幼保健机构业务工作≥3次/年。
3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。
1.现场考核、考查。
2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关资料。
3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。
1.合格□不合格□
2.指导下级妇幼保健机构相关业务工作＿＿次/年
3.合格□不合格□
核定床位
应同时达到下列标准：
1.开放床位：
≥150张
其中三级甲等≥300张。
2.床位构成：
儿科床位数占总床位数的比例≥90%，并设置儿童保健与康复床位。
1.查阅卫生行政部门批文。
2.查看医院统计数据库资料。
3.现场考核。
1.编制床位＿＿张，开放床位＿＿张；
2.儿科床位数占总床位数的＿＿%，保健康复床位占总床位数的＿＿%。
卫生技术
人员配备
1.卫生技术人员占全院总职工数比例≥75%。
2.实际开放床位与护理人员比例≥1：
0.6，实际开放床位与病房护理人员比例≥1：
0.4。
3.专业技术人员的职称比例（高级：
中级：
初级）为1：
2：
2。
查看人事档案资料。
说明：
专业技术人员的职称比例以高级职称基数为1，其后比值合格范围为±
0.2。
1.卫生技术人员占职工总数的＿＿%。
2.实际开放床位与护理人员比例为1：
＿＿，实际开放床位与病房护理人员的比例为1：
＿＿。
3.专业技术人员的职称比例（高级：
＿：
＿
主要科室
高级卫生
技术人员
配 备
1.主要科室高级卫生技术人员配备：
三级甲等三级乙等
1）内科（2A）（A）
2）外科（2A）（A）
3）ICU （2A）（A）
4）感染性疾病科（A）（B）
5）康复医学科（A）（B）
6）儿童保健科（A）（B）
7）信息管理科（A）（B）
8）健康教育科（B）（B）
9）护理管理（B）（B）
主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是：
A：
正高
B：
副高
主要科室高级卫生技术人员配备
1）内科（）
2）外科（）
3）ICU （）
4）感染性疾病科（）
5）康复医学科（）
6）儿童保健科（）
7）信息管理科（）
8）健康教育科（）
9）护理管理（）
达标 □
不达标□
硕士及以上
学位卫生技
术人员人数
具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人员总数的比例≥6%
查看人事档案及学历（学位）证件等资料。
*学历（学位）包括参加工作后取得的学历（学位），即现有最高学历（学位）。
1.博士＝名
2.硕士＝名
3.构成比＝%
6
外聘卫生技术人员管理
1.外聘专（兼）职人员（含离休、退休人员）须具有中、高级专业技术职务和执业资格。
2.外聘人员聘用手续齐全。
1.查看外聘合同。
2.查看聘用人员有关文件。
3.查看外聘人员的相关证件。
4.查看向卫生行政部门报批的文件。
2.合格□不合格□
7
技术准入许可
前置许可技术服务项目均取得相应服务项目技术准入许可和人员执业许可。
查看许可批文、手术记录、病历。
许可项目：
8
医学教育与人才培养
1.是医学院校本（专）科实践教学基地（医院），三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。
2.接受下级妇幼保健机构进修人员≥3人/年。
3.有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进行三基培训与考核。
4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。
1.查看医院相关文件与记录。
2.查看科教科档案。
3.现场考核（随机抽取高、中、初级各类专业技术人员各2-3名）继续教育学分管理资料。
9
信息管理
1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。
2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。
1.现场查看相关统计报表资料。
2.现场考核信息系统软件运行情况。
1.有漏报□无漏报□
10
科研与成果
1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。
2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或获得国家发明专利。
查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。
1.承担科研计划＿项。
2.获科技成果奖＿项。
3.获发明专利＿项。
11
价格与收费
1.收费项目明码标价。
2.住院病人实行一日清单制。
3.新开展项目的收费有备案或审批。
4.无违规收费（物价部门通报或主管部门核实）。
1.现场考查。
2.查看财务收费系统。
3.查阅收费项目批件或备案文件。
4.收费违规≥3次。
1.有□没有□
2.有□没有□
3.有□没有□
4.有□没有□
12
药品管理
1.执行《药品管理法》、药品管理政策及药品质量管理规定，有规范药事管理规定并严格实施。
2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。
3.执行药品招标的有关规定。
4.无假冒伪劣药品。
1.查阅有关资料。
2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务报表。
1.符合□不符合□
2.符合□不符合□
3.符合□不符合□
4.无□有□
13
手术管理
1.落实手术分级管理制度。
2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫生行政部门管理规定。
查阅医院相关管理规定、手术记录等资料（特类及四类手术比例≥12%，其中三级甲等妇幼（儿童）保健机构≥20%）。
特类及四类手术比例：
＿＿%
14
医疗安全
1.有医疗安全管理监控机构和专（兼）职人员。
2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。
3.对医疗事故争议的处理符合规定。
1.查阅报告内容及时间。
2.查上级及医院有关文件。
3.查医疗安全事件处理意见。
15
工作效率
1.出院病人平均住院日≤10天。
2.病床使用率≥80%。
3.病床周转≥25次数/年。
4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。
5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。
1.查病案统计数据库资料。
2.查人事档案资料。
3.查床位编制与开放资料。
五项医疗工作效率指标：
16
完成指令性任务
1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。
2.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完成率达100%。
1.查看应急预案及相关演练材料。
2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。
完成率：
%
奖励标准自查自评情况
奖励标准
奖励分值
评审结果
建设规模
1.人均占地面积＞60ｍ2且人均建筑面积＞40ｍ2。
2.设临床住院部的另增建筑面积＞80ｍ2/床位。
3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学用房≥4ｍ2/生和宿舍用房≥9ｍ2/生。
4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增科研用房人均≥32ｍ2。
1.查看土地使用及建筑管理资料。
2.查看人事档案资料与科教管理资料。
3.查看统计年报、有关文件及资料。
1.达标者加2.5分。
2.达标者加2.5分。
3.达标者加2.5分。
4.达标者加2.5分。
奖励＿＿分
人力资源
1.工作人员总数≥1人/万服务人口。
2.专职从事妇幼保健人数≥0.3人/万服务人口。
3.拥有市（厅）级及以上学术/技术人才称号专业人才。
查看人事档案资料与科教管理资料。
市厅级人才是指辖区的市政府命名的人才和省卫生厅1020人才。
省部级人才指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生部有突出贡献的中青年科技人才、政府特殊津贴获得者等。
国家级人才指院士、国家百千万人才工程第一、二线入选人才。
3.市（厅）级人才加1分/人，省（部）级人才加2.5分/人，国家级人才加5分/人。
医疗保健
水平
1.三岁以下儿童系统管理率≥90%。
2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。
1.查看儿童保健档案手册和统计报表。
2.查看相关原创领先技术证明材料。
教学水平
1.承担医学院校本科生专业课理论教学任务。
2.拥有妇幼保健相关专业博（硕）士研究生导师并带教博（硕）士研究生。
3.申报并承办过国家级继续医学教育项目。
1.查看有关教学计划、教案和授课记录。
2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。
3.查看继续医学教育批文、项目实施记录、备案资料等。
1.承担一门专业课理论教学加2.5分。
2.硕导加1分/人，博导加2分/人。
3.国家级继续医学教育项目加5分/项。
科技成就
1.获省（部）级二等及以上科技成果奖励（自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖、社科成果奖）、或国家级科技成果奖励、或发明专利。
2.获省（部）级及以上科研计划项目（科技支撑计划、863、973、软科学、自然科学基金、社会科学基金）。
3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学科（专业）的学术论文。
1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、项目合同书、奖励证书、发明专利证书原件。
2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质的省（部）级医学文献检索与科技查新机构出具的证明为准。
1.省（部）级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。
2.国家级科技成果二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。
3.国家发明专利加2.5分/项。
4.省（部）级科研计划加2.5分/项，国家级科研计划加5分/项。
5.在IF≤2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加2.5分/篇；
在IF＞2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加5分/篇。
集体荣誉
获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。
查看上级政府及主管部门表彰决定文件及证书原件。
1.辖区市政府及/或省卫生厅先进集体表彰奖励加2.5分/项。
2.省政府及/或卫生部先进集体表彰奖励加5分/项。
（行政管理部分－200分）
项目
标准
分值
评审要点
评审方法
扣分方法
评审情况
实得分
一、机构规模与功能定位（20分）
（一）机构规模
1.设置临床住院部，开 放床位≥150张（甲等医院须≥300张）。
按实际开放床位数为准。
1.查评审前三年相关统计报表。
2.随机抽查3个病房，现场核对开放床位数。
实际开放床位每少10张扣1分。
2.业务用房建筑总面积≥10000M2，保健业务用房≥1500M2，每床建筑总面积≥70M2。
保健业务用房包括:
保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。
建筑面积为保健院总建筑面积（含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等）。
查建筑档案，现场测算（包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房）。
三项规模指标中有1项指标不达标扣1分。
3.每床净使用面积≥7M2，母婴同室每床≥9M2。
按评审标准配备。
查建筑档案，现场抽查不同科室不同的病房面积，并测算是否符合标准要求。
三项面积指标中有1项指标不达标扣1分。
4.儿科床位数占总床位数比例≥90%，专用儿童保健康复床位≥20%。
以实际开放床位数为准。
现场查对。
总床位每降低1%扣0.2分；
儿保康复床位每降低1%扣0.2分。
5.妇幼保健机构工作人员数≥0.5人/万服务人口
查阅机构科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。
不达标不得分。
6.专职从事妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口。
查阅妇幼保健科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。
（二）功能定位
1.妇幼保健机构功能定位和公益性质明确。
2.机构建设方向和宗旨明确。
3.贯彻执行国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标。
1.功能定位能满足辖区妇幼保健工作需求及事业发展需要。
2.承担政府赋予的公共卫生服务与健康保健职能。
3.有明确机构建设方向和服务宗旨。
4.国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标在具体实践中得到贯彻和体现。
1.领导汇报：
对妇幼保健机构功能定位、性质、职能、建设方向、服务宗旨的理解及其在实践中对国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、目标的贯彻执行情况。
2.职工座谈：
了解职工对妇幼保健机构功能定位相关问题的知晓情况。
3.现场查看：
查看体现妇幼保健功能定位实际情况的有关现场。
1.领导理解不到位、或具体实践中贯彻执行措施不力、或实际效果不佳，每项（次）扣1分。
2.职工对机构功能不知晓或知晓不全，每1人（次）扣0.5分。
3.现场每发现1项次与评审要点不符之处扣0.5分。
二、制度建设与组织管理（40分）
（一）制度建设
1.机构内部实行领导分工负责制，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
1.已进行事业单位法人登记。
2.实行分工负责制，有任期管理目标和年度考核记录。
3.有决策失职与责任追究制度。
1.查看事业单位法人登记证件、领导任务分工文件、任期目标、考核结果。
2.查看党务或行政办公会记录等。
三项评价指标中有1项指标不达标扣1分。
2.建立健全内部管理制度。
包括但不限于妇幼保健机构工作制度、岗前培训制度、继续教育制度，……，等。
1.查看工作制度及落实情况。
2.抽查4名职工有关制度的内容知晓情况。
1.规章制度不健全或有制度未落实扣0.5分/项次。
2.对制度不知晓扣0.5分/人。
3.建立健全体现妇幼保健管理特色的各级各类岗位工作制度。
1.有健全的各级各类岗位工作制度。
2.职能部门负责人知晓本部门工作制度。
1.查阅相关制度。
2.现场抽查4名职能部门负责人，了解部门工作制度知晓情况。
1.无工作制度或未按要求实施扣1分。
2.对工作制度不知晓的扣0.5分/人。
（二）组织管理
1.实行分级目标责任制管理，有奖惩管理办法。
1.有院、科（室）两级目标管理责任制及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。
2.奖惩制度落实到位，有奖惩记录。
1.查院（站、所）、科（室）两级目标管理责任目标任务书及奖惩措施。
2.查院、科两级管理目标考核与奖惩落实档案资料。
1.无院、科（室）两级管理目标责任制扣1分。
2.院、科（室）两级管理措施不到位扣1分。
3.无奖惩制度或无落实记录扣0.5分。
2.建立健全相应的内部管理组织，职责明确，活动规范，运行高效。
包括但不限于妇幼保健机构学术管理委员会、5岁以下儿童死亡病例评审委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等。
1.查阅相关文件。
2.查阅会议记录。
1.缺1个管理组织扣0.5分。
2.有1个组织无工作制度和职责扣0.5分。
3.有1个组织无会议记录扣0.5分
3.建立健全各类工作人员岗位职责。
1.实行岗位责任制。
2.有健全的各类工作人员岗位职责。
3.各部门工作人员熟悉本岗位职责。
1.查阅实施岗位责任制的有关文件。
2.查阅各类工作人员岗位职责文本。
3.抽查4名工作人员本岗位职责知晓情况。
1.未实行岗位责任制扣2分。
2.未按要求实施的扣0.5分。
3.对岗位职责不知晓的扣0.5分/人。
（三）规划与计划
1.按照上级卫生行政部门的要求，有中、长期机构发展规划和年度工作计划。
1.有机构中长期事业发展规划和年度工作计划。
2.规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标和公共卫生服务职能。
1.查阅中、长期发展规划和年度工作计划文件。
2.查阅规划、计划的传达与组织落实记录。
3.员工访谈（2－4人）：
了解职工对机构发展愿景及对本年度工作计划的知晓情况。
1.无发展规划扣1分。
2.无年度计划扣1分。
3.未按规划、计划实施扣1分。
4.员工对规划、计划不知晓扣0.5分/人次。
2.行政、业务各部门共同负责监督责任目标落实，有绩效与目标偏差比较分析。
1.有部门对规划及年度计划分阶段性任务目标。
2.规划、计划、目标实施的绩效与目标偏差比较分析报告。
检查有关记录及比较分析资料。
1.无阶段目标及实施记录扣1分。
2.无绩效与目标偏差比较分析扣1分。
（四）政务公开
1.定期召开行政办公会，集体研究、民主决策机构发展重大事项，并接受院内职工监督。
1.领导班子定期研究涉及机构发展全局重大事项及辖区妇幼保健重要工作（≥1次/季）。
2.定期（1～2周）召开办公会研究机构管理工作，逐层传达，有记录。
1.查看领导班子及各种会议制度和会议记录资料。
2.现场访谈：
随机抽查4-6名中层管理干部及员工，访谈其对重大事项集体研究、民主决策、群众监督的了解情况。
1.会议制度不健全扣0.5分。
2.会议不按时、内容不详、记录不详扣0.5分。
3.现场访谈与记录资料不符，扣0.5分/人次。
2.对服务项目、收费标准、药品价格、住院费用一日清单、服务流程、服务时限承诺等事项，通过各种方式向社会公开，接受社会监督。
1.有无服务承诺事项。
2.服务承诺方式及效果向社会公开。
3.有意见箱或监督电话，社会监督途径通畅。
1.查看相关文件。
2.现场查看。
1.对相关服务事项无服务承诺不得分。
2.无服务承诺标识扣1分。
3.监督途径不畅扣1分。
（五）应急管理
1.制定并保证随时启动突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，定期组织预案演练。
1.有突发事件应急预案。
2.定期进行演练并有记录。
1.查看应急预案。
2.查看演练记录。
3.必要时进行现场抽查。
1.无预案扣1分。
2.无演练记录扣1分。
3.现场演练不合格扣1分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。
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