慢病管理相关知识Word格式文档下载.docx

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《医院肿瘤新发病例登记簿》妥善保管，以备检查。

院内报告负责人应分别于每月10日将《报告卡》集中送至区疾控中心肿瘤登记机构。

“无一遗漏”：

该报的全报，不得漏报。

包括病例的10个基本信息、肿瘤的10个信息、确诊医院的4个信息及随访的6个信息。

“有则必填”：

报告卡上的项目，只要有信息可填，就必须要填。

比如说患者的手机、亲属的手机、身份证、工作单位等，这些项目是肯定有的，大多写在病历首页上了。

肿瘤病例的随访，就是在补漏报的同时，争取做一次随访，及时了解肿瘤病人的生存状况，要求是每年随访一次，直到这个病例去世。

“病理具体”：

病理诊断是肿瘤最可靠的诊断依据。

“部位+病理”就是肿瘤编码的基础与保证。

“每月一清”：

至少每个月上交区肿瘤登记处一次报告卡，肿瘤报病报得太晚了，会影响到患者的随访核实，因为有部分肿瘤进展非常快。

“上报签收”：

是指医院及乡镇卫生院报告的卡，应建立自己的登记簿，在上报卡片与区肿瘤登记处交接时，要做签收，这是漏报控制的一项有力措施。

填报病种：

⑴所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；

⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性脑肿瘤）。

肿瘤登记簿分为新发肿瘤病例登记薄和死亡肿瘤病例登记簿，医院和乡、镇负责报卡人员在上报《报告卡》时同时上报，要求一式两份，一份留存，一份上报。

肿瘤登记月报表亦一同上报。

乡镇卫生院专干负责接受村级卫生室医生上报的《报告卡》、登记簿，形成自己的登记簿和月报表。

二、心脑血管监测：

1、登记报告对象：

苏仙区常住居民（包括居住半年以上的外来人口）在区属及驻区二级以上医疗机构门诊、急诊、住院就诊时，经临床或病理、心电图、CT检查，首次确诊的急性心肌梗死、心脏性猝死及脑卒中新发病例。

2、登记报告病种

（一）脑卒中：

包括原发性脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、未分类脑卒中（根据临床表现可以确定脑卒中，未做或不能做特殊检查）新发病例。

（二）冠心病：

急性心肌梗塞、心脏性猝死。

（注：

①急性心肌梗死ICD10编码为I21—I22；

②心脏性猝死ICD10编码为I46.1；

③脑卒中ICD10编码为I60—I64）

3、报告程序与时限

（一）医疗机构的诊治医生对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例进行登记报卡。

脑卒中、冠心病发病期限定为急性发病后28天，28天内如第二次急性发作不登记，28天后有急性发作按另一病例登记报告1次。

（二）医疗机构的公共卫生管理部门（科室）负责报告卡的收集、编号和审核。

报告卡要求填写完整，不得缺项、漏项，字迹清晰。

同时，填报《脑卒中、冠心病病例登记册》，每月3日前将上月收集的报告卡按属地管理的原则分县市区报到当地疾病预防控制中心慢性病防治管理科。

（三）各街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院接收心脑血管疾病发病、死亡信息后：

首先核实病例疾病、户籍、住址等信息，是本辖区的病例信息留存，并在一个月内对新报告的病例进行随访。

如经核实属重复卡、死卡、错报等情况的《心脑血管疾病发病、死亡报告卡》在左上角注明（错报应注明正确的诊断及诊断依据），每月10日前将报表上报到区疾病预防控制中心慢性病防治科。

三、高危人群发现和干预：

1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度，并做好相关的登记。

凡新发现的病人要求与国家基本公共卫生服务相结合！

2、健康指标自助监测点的设置：

房屋、人员配备：

房屋面积不得少于12平方米；

位于单位中心位置，方便居民自测；

人员、登记本：

一个监测点至少配有一位工作人员，工作人员在登记本上记录好前来监测的居民信息。

基本仪器：

身高体重计、BMI尺（腰围尺）、血压计、血糖仪

环境建设：

膳食宝塔挂图、慢性病宣传知识挂图、倡导健康生活方式的宣传知识挂图、适量的桌椅、活动书架、放置健康知识宣传单、书籍等

乡镇卫生院建立1-2个，社区服务中心建立5个以上自助检测点。

四、患者管理

1、基本公共卫生服务均等化：

请结合“国家基本公共卫生服务规范”要求开展此工作。

2、患者自我管理——“患者”即患有高血压或糖尿病的病人，“自我管理”指病人自己管理自己。

工作要求

、由社区卫生服务中心/乡镇卫生院组织实施，建立以有爱心、热心的慢性病患者为组长的患者自我管理小组，至少有高血压、糖尿病患者自我管理小组各1-2个、管理小组长1-2名。

、至少每2个月要开展一次活动。

每次活动要有人员签到、活动记录、宣传资料、医生指导等内容。

、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好收集、汇总、存档活动记录、照片、签到等资料的工作。

、社区卫生服务中心/乡镇卫生院要做好活动场所的安排及技术指导。

、活动的内容、形式要多方面拓展，结合组员的实际需求，充分挖掘资源，调动组员积极性，丰富活动内容，引导组员互动。

五、基本公共卫生服务（部分）

（一）老年人管理

1、服务对象：

辖区内65岁及以上常住居民。

（常住是指在本地居住超过半年及以上）

2、服务内容：

每年为老年人提供1次健康管理，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

注意——每年老年人的档案中要求有“老年人生活自理能力评估表”，该表是自评表，简单点就是老年人对自己的评估，如果老年人不能书写，工作人员可以读给他们听，让老年人自己作出选择，工作人员不能代劳。

（二）高血压患者管理

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

2、服务内容注意事项：

随访评估——

每年要提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、入户访视、村医访视。

分类干预：

a.对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmhg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

b.对第一次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmhg和/或舒张压≥90mmhg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物2周内随访）

c.对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

要求做好相关随访及转诊记录！

（三）2型糖尿病患者管理

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

每年要提供4次免费空腹血糖检测。

每年提供至少4次面对面的随访，面访包括门诊访视、入户访视、村医访视。

a.对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/l）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

b.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物2周内随访）

c.对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（四）重性精神病患者管理——结合686项目一起开展工作！

注意事项：

1、凡新发现的病人，一律纳入686项目及公卫管理，填好所有的纸质卡，并录入2个系统内（国家专报系统+国家基本公卫系统），随访纸质记录可以填一份/个病人；

每年患者至少随访4次，做好相应的记录，按照病人现状做好分级。

2、分类干预：

a.病情稳定患者——若危险性为3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访！

做好记录！

b.病情基本稳定——若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。

分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗。

观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；

或处理无效，则建议转上级医院，2周内随访

c.病情稳定——若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。