10铜川市耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划.docx
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10铜川市耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划
铜川市耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划
（草案）
（2010-2015年）
一、目的
实施耐多药肺结核规范化治疗管理，确保耐多药肺结核患者得到及时而规范的医疗服务，降低其患病和死亡，减少在人群中的传播。
二、目标
（一）全市耐多药肺结核可疑者筛查率：
2015年达到60%。
（二）全市以区县为单位耐多药肺结核规范化治疗管理覆盖率：
2013年达到25％，2015年达到50％。
（三）耐多药肺结核患者纳入治疗率：
2015年达到90％。
（四）耐多药肺结核患者的治愈率：
2015年达60%。
三、以患者为中心的耐多药肺结核规范化治疗管理
（一）耐多药肺结核治疗管理模式
耐多药肺结核治疗管理模式包括住院治疗、门诊治疗及社区关怀。
无论哪一种模式，耐多药肺结核治疗管理必须由通过严格培训的医务人员提供，保证为患者提供免费、不间断的药品。
根据我市结核病防治服务体系的能力和国家试点项目取得的经验，确定我市应采用住院结合门诊治疗的治疗管理模式，即患者诊断为耐多药肺结核后应先到耐多药肺结核治疗定点医院接受住院治疗（约2个月），出院后转诊到社区医疗卫生机构接受医务人员的门诊督导化疗。
具体模式分为如下几个方面：
1．患者发现策略
我们将积极争取全球基金等项目支持，预计全球基金项目地区自2013年7月开始，采用传统药敏试验对全部涂阳肺结核患者进行筛查；自2014年7月起，部分项目地区利用快速诊断筛查全部涂阳肺结核患者；自2015年7月起，全部项目地区采用快速诊断筛查全部涂阳肺结核患者。
2．治疗管理策略
对耐多药肺结核患者采用24个月的标准化疗方案，注射期6个月，非注射期18个月。
广泛耐药结核病患者采用30个月的标准化疗方案，注射期12个月，非注射期18个月。
患者先接受2个月的住院治疗，出院后在医务人员直接面视下治疗管理。
耐多药肺结核患者诊断治疗管理费用：
包括可疑者筛查、住院首次检查、住院期间治疗和检查、院外随访、督导管理、药品以及不良反应处理七大项服务和60余项具体服务。
每例患者诊疗管理服务总费用约为2.8万元，其中住院治疗费用为7073元，占25.5%，出院后门诊治疗费用为20664元，占74.5%。
（二）服务体系
中国疾控中心结核病预防控制中心负责全国耐多药肺结核规划管理政策、计划制订和技术支持，及对各级参比实验室进行质量控制和技术指导。
中国疾控中心结核病临床中心负责对耐多药肺结核诊断和治疗提供技术支持。
结防所负责对辖区内耐多药肺结核规划管理单位技术指导、培训和质量控制。
省级设立一所省级结核病定点医院，负责严重的结核病患者的医疗救治，协助处理耐多药肺结核突发公共卫生事件，与省结防所共同承担对全省的核病临床方面的培训和技术指导。
地（市）级结防机构和定点医疗机构是病人发现、治疗管理和登记报告核心机构，定点医院提供患者住院期治疗管理，地（市）级结防机构负责协调患者出院后管理。
县（区）级结防机构负责推荐耐多药肺结核可疑者，并与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村医（社区卫生站）共同负责耐多药肺结核患者出院后的治疗管理和关怀工作。
为建立此服务体系，需要为地（市）级结防机构和定点医院，县级结防机构提供一次性设备投入和日常工作经费。
一次性设备投入包括：
II级生物安全柜、高压灭菌锅、空气净化器、恒温培养箱、菌株运输箱等实验室诊断和感染控制设备，每个耐多药肺结核治疗点共计约167.15万元。
日常工作经费包括：
省级对地（市）级培训、实验室检测质量控制，和地（市）及县级日常工作，如临床病例会诊、感染控制、菌株运输等项经费，共计每年投入约28.77万元。
（三）设立准入与监管制度
1.建立耐多药肺结核规划管理评审机制
为了保证耐多药肺结核防治工作规范、有序、科学的开展，国家将建立耐多药肺结核规划管理评审机制，组织专家制定各地开展耐多药肺结核防治点的准入标准。
省级根据准入标准预审即将开展耐多药肺结核防治点的准备情况；对各地开展耐多药肺结核防治点启动前的考察指导；确定各地开展耐多药肺结核防治点；对耐多药肺结核防治工作地区的进行督导；评估各地开展耐多药肺结核防治工作的效果；市级根据准入标准，确定开展耐多药肺结核防治点并向省级提出申请；对全市耐多药肺结核防治工作进行督导和效果评价，为制定全市耐多药肺结核防治工作计划、实施方案提供技术支持和技术指导。
2.开展耐多药肺结核规范化治疗管理的地（市）应具备的条件
各地（市）应按照要求落实地方配套经费，保证足够的人力资源，具备符合感染控制要求的实验室，定点医院具备符合感染控制要求的定点医院门诊和病房，以及符合药品管理要求的库房。
3.耐多药肺结核规范治疗管理点的确定
确定治疗管理点的流程如下：
（1）省级将因地制宜，结合规划和我省全球基金扩展进度，制订本省开展耐多药肺结核规范化治疗管理地（市）的扩展计划，向耐多药肺结核规划管理评审专家委员会提出扩展申请。
（2）组织专家对申请开展耐多药肺结核防治点的情况进行评估，符合条件的地（市）将被批准开展耐多药肺结核规范化治疗管理。
（3）国家结核病预防控制中心和临床中心负责对批准开展耐多药肺结核规范化治疗管理的地（市）人员进行培训，配备相应实验室和感染控制的设备和耗材，以及部分工作经费。
四、耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划
（一）扩展原则
1.以地（市）为单位建立耐多药肺结核规范化治疗管理点，覆盖地（市）辖区内所有县（区）。
2.以能力建设为基础逐步扩展。
优先选择符合条件区县开展耐多药肺结核规范化治疗管理；对暂不符合条件的区县进行规划管理、实验室诊断、临床诊疗能力等方面的培养，符合条件后，逐步开展耐多药肺结核规范化治疗管理。
3.采取分类指导的原则，在对全市现况评估的基础上，根据实际需求，确认覆盖进度。
（二）扩展进度
2013年，全市实施1个耐多药肺结核防治点，为下一步快速扩展耐多药肺结核防治工作奠定基础。
到2015年至少建立2个防治点，以区县为单位覆盖率达到50%。
发现耐多药肺结核患者从2013年--例到2015年--例。
纳入治疗患者从2013年---例到2015年的---例，纳入治疗率达到90%。
治愈率达到60%。
五、保障措施
（一）建立领导小组
卫生局成立跨部门耐药结核病规范治疗管理领导小组，负责《全市耐多药肺结核规范化治疗管理行动计划》的组织领导和部门协调，制定有关政策，筹集资金并统筹安排，并对耐多药肺结核治疗管理工作的执行情况进行监控和评价。
（二）筹资模式
在2013-2015年期间，以新型农村合作医疗经费为主，结合中央财政专项经费、地方财政专项经费以及全球基金项目等资金来源支持耐多药肺结核治疗管理。
新型农村合作医疗经费和全球基金项目提供耐多药肺结核患者诊断、治疗费用，政府专项经费提供建立耐多药肺结核治疗点的一次性设备投入，以及所需培训、督导、感染控制等工作经费，并承担耐多药肺结核患者门诊、病房、实验室的房屋改造费用、医务人员的工资、日常办公经费等。
（三）法律保障
卫生部与国务院法制办等机构，合作积极推动《耐多药肺结核防治条例》的制订，以及耐多药肺结核管理相关政策，将免费治疗、隔离治疗、患者关怀、旅行限制等方面写入相关法规，为耐多药肺结核治疗管理提供法律保障。
届时我市将严格执行《耐多药肺结核防治条例》。
（四）培训与人力资源建设
进行耐多药肺结核防治人力资源现况调查和评估，制定各级人力资源发展规划。
各级在制定结核病防治人力资源发展计划时，要充分考虑耐多药肺结核防治任务的需要，保证各相关部门有足够的人员来承担耐多药肺结核防治工作。
我市将根据国家和省级培训计划和教材，制定适合本市实际情况的培训计划进行培训，并保证所有相关人员有足够的能力积极开展工作。
培训的频度如下：
1.省级对地（市）级
省级负责对本省开展耐多药治疗管理的地（市）级及其所辖县（区）规划管理、临床、实验室工作人员进行培训，每年培训1次。
2.地（市）级对县级
地（市）级每年对辖区内的县（区）、乡（镇）、村（社区卫生服务中心）相关人员培训1次。
5.县级对乡、村级
县级负责对辖区内的乡（镇）、村（社区卫生服务中心）相关人员每年培训1次。
实验室诊断、临床规范化治疗和患者管理是耐多药肺结核工作的主要问题，为了规范开展耐多药肺结核规范化治疗管理地区的耐药结核病实验室的诊断和临床治疗工作，提高服务水平，我省选择二个项目地（市）建立治疗管理示范基地。
示范区作为耐多药肺结核实验室诊断、临床治疗管理的示范基地，承担其他地区现场观摩学习等工作，同时协助省级组织开展耐多药肺结核项目培训工作，必要时参与省级参比实验室组织的对其他地区的实验室督导和质量控制工作。
（五）感染控制
实施耐多药肺结核规范化治疗管理的地（市）级结防机构、地（市）级定点医院、县级结防机构应具备符合要求的感染控制措施。
负责耐多药肺结核诊断和治疗管理的实验室、门诊诊室、病区（房）必须配备相应设备，如空气净化装置、空气消毒装置和药品等。
必须为与耐多药肺结核接触的工作人员提供医用防护口罩，为前来就诊的可疑者和患者、患者的密切接触者提供口罩等。
（六）药品供应
由国家统一采购国内厂家质量合格的二线抗结核药品，建立药品的发放、储存、管理机制，保障持续供应高质量的二线抗结核药物。
全球基金结核病项目所有用于耐多药肺结核治疗的二线抗结核药品均需通过国际药品机构（IDA）以捐赠药品的形式进口供应。
（七）不良反应监测
耐药肺结核化疗方案的组成一般至少选择4种或4种以上的以二线抗结核药为主的敏感药品，耐多药治疗可长达2年之久，在此情况下，抗结核药品的不良反应发生率则会更显突出。
因此，为了提高耐药肺结核患者治疗的安全性，对耐多药肺结核患者开展药品不良反应的监测和及时处理。
药品不良反应严重程度分为轻、中、重度三级，主要监测的不良反应种类为：
胃肠反应、电解质紊乱、肝脏毒性、耳毒性和前庭功能障碍、肾脏毒性、关节痛或肌肉痛、血液系统损害、惊厥、外周神经炎、视神经炎、精神症状、甲状腺功能紊乱和过敏反应。
（八）以患者为中心的社会经济支持
向耐多药肺结核患者提供健康教育支持和心理咨询服务，及时发现和处理患者不良的精神状况，提高患者的依从性。
为患者提供经济和非经济的补助，如交通补助、营养补助，通过组织患者交流会活动，帮助患者坚持治疗。
（九）监控与评价
1.建立耐药结核病患者登记报告系统
建立标准化登记报告系统，将耐药结核病信息管理纳入国家结核病管理信息系统，包括耐多药肺结核患者的治疗管理和药品供应管理等。
通过不同级别工作人员的在线录入实现对患者登记、治疗管理、药品申请和发放等内容的管理。
2.开展有效的督导及评价工作
对耐药结核病防治工作中的各项活动、工作成效以及经费到位与使用情况进行督导与评价，掌握工作进展情况和存在的问题，便于工作的顺利进行和必要时做出相应的调整。
（1）省级
省级对开展耐多药肺结核防治工作的地（市），每年督导1-2次，每次督导时抽查该地（市）所辖的2～3个县（区），抽查乡（镇）、村（社区卫生服务中心）和患者。
（2）市级
地（市）对开展耐多药肺结核防治工作的县（区）每年督导2-4次，每次督导时抽查该县（区）所辖的乡（镇）、村（社区卫生服务中心）和患者。
（4）县（区）级
县（区）级对开展耐多药肺结核防治工作的乡（镇）、（社区卫生服务中心）每年督导4-6次，同时访视患者。
附件1
市级耐多药肺结核防治经费测算说明
地市级经费测算
经费测算内容主要包括三大部分内容，患者直接相关经费、以地（市）为单位一次性设备投入和以地（市）为单位维持经费。
1．患者直接相关经费
（1）耐多药肺结核患者数测算
首先确定不同类型病人中的耐多药肺结核相关比率，如初治涂阳耐多药率、复治涂阳耐多药率等。
如有本省耐药监测数据，可采用本省数据，如无可采用全国耐药基线调查数据。
其次明确获得最近一年各类涂阳肺结核患者的数量，用以估算各类型可发现的耐多药肺结核患者数。
表1地市患者测算表
筛查对象
耐多药率
快速诊断敏感度
预计全部发现耐多药肺结核人数
预计使用LPA技术发现耐多药肺结核人数
估计每个规范化治疗点发现耐多药肺结核人数
A.2009年全部肺结核复治患者登记数
85%
复发
85%
初治失败
85%
返回
85%
其他复治
85%
B.复治失败
85%
C.2009年新涂阳患者登记数
85%
D.慢性患者
E.新患者中2月末痰菌未转阴数
85%
F.耐多药肺结核密切接触者
合计
（2）患者相关经费
耐多药肺结核相关经费包括为全部涂阳肺结核患者提供筛查，并为确诊的耐多药肺结核提供免费治疗，包括住院及社区治疗、随访复查、二线抗结核药品以及不良反应处理等费用。
结控中心组织专家设计出了耐多药肺结核患者诊疗服务包，各省可根据当地医疗服务实际价格确定服务单价，即可获得本省耐多药肺结核患者诊疗服务价格。
表2患者基本诊疗服务
服务机构
服务项目
服务内容
次数
单价（元）
总价（元）
耐多药肺结核定点医疗机构
耐药性
检测
门诊挂号（诊查）
1次（人）
涂片检查
1次（人）
胸片检查（数字胸片）
1次（人）
门诊诊查
1次
涂片检查
1次
罗氏培养
1次
菌种鉴定
1次
药敏试验
（一线和二线）
1次
小计
住院前
常规检查
门诊挂号
1次
心电图检查
1次
腹部B超检查
1次
胸片检查（数字胸片）
1次
血常规检查
1次
血糖检查
1次
尿常规检查
1次
肝功能检查
1次
肾功能检查
1次
电解质检查
1次
听力检查
1次
视觉检查
1次
眼底检查
1次
促甲状腺素检查
1次
小计
住院治疗服务
住院诊疗
60天
住院护理
60天
日常护理
肌肉注射[2]
静脉注射[3]
住院支持服务
60天
床位服务
取暖服务
空调服务
涂片检查
2次*2标本
罗氏培养
2次
胸片检查（数字胸片）
1次
血常规检查
2次
尿常规检查
2次
肝功能检查（五项）
2次
肾功能检查（三项）
2次
听力检查
1次
电解质检查
1次
视觉检查
1次
眼底检查
1次
促甲状腺激素检查
1次
小计
出院后
随访检查
门诊挂号（诊查）
13次
涂片检查
13次*2标本
罗氏培养
13次*2标本
药敏试验（6月末）
1
胸片检查（数字胸片）
5次
血常规检查
13次
尿常规检查
13次
肝功能检查（五项）
13次
肾功能检查（三项）
13次
听力检查
3次（半年一次）
眼底检查
3次（半年一次）
视觉检查
3次（半年一次）
小计
合计
表3患者药品费用
药品
每日剂量
（针/片）
使用天数
单价
总价
注射期（疗程前6个月）
丁胺卡那霉素
3
180
左氧氟沙星（片剂）
1
180
丙硫异烟胺
8
180
对氨基水杨酸钠
5
180
吡嗪酰胺
7
180
非注射期（疗程后18个月）
左氧氟沙星（片剂）
1
540
丙硫异烟胺
8
540
对氨基水杨酸钠
5
540
吡嗪酰胺
7
540
合计
表4患者不良反应及并发症处理费用
服务项目
种类
费用（元）
备注
并发症
咯血处理
不良反应及并发症费用为按照一定频率计算，落实到每例耐多药肺结核患者的平均费用
气胸处理
胸腔积液
肺部感染处理
不良反应
单纯胃肠反应处理
肝脏毒性处理（不包括肝衰竭）
肾脏毒性处理
耳毒性和前庭功能障碍处理
电解质紊乱处理
关节痛或肌肉痛处理
血液损害处理（白细胞减低）
过敏反应处理
外周神经炎处理
视神经炎处理
精神症状处理
合计
表5每例患者基层医疗卫生机构服务费用
服务机构
服务项目
服务内容
次数
单价（元）
总价（元）
社区卫生服务机构
注射
肌肉注射
120天
静脉注射
120天
心理支持服务
心理咨询
3次（半年一次）
合计
2.以地（市）为单位一次性设备投入
为开展耐多药肺结核诊断治疗的地（市）及其所辖区县级实验室（或其他相当于地（市）的地区）提供实验室诊断和感染控制的相关设备。
省级可根据设备实际价格填写设备单价，即可获得地市级费用。
表6以地（市）为单位一次性设备投入经费
项目
设备名称
设备单价
地市分配量
县区数
区县分配量
合计
感染控制能力
紫外线灯
8
2
空气净化器
10
2
诊断能力
Ⅱ级生物安全柜
2*
1
恒温培养箱
2
1
漩涡振荡混匀器
2
1
电子天平
2
1
高压灭菌锅（内循环）
2
1
普通冰箱
2
1
冷藏柜
2
PCR仪
2
点样仪
2
杂交仪
2
清洗仪
2
核酸提取仪
2
高速冷冻离心机
2
菌株运输盒
2
1
汇总
2.以地（市）为单位维持经费
每年为该地（市）（或其他相当于地（市）的地区）实验室、临床、防治等专业人员提供耐多药肺结核诊断、治疗和管理相关培训、菌株运输和质量控制经费。
省级输入相应活动的单价，即可测算地市总的维持经费。
表7以地市为单位维持经费
项目
活动名称
活动
单价
地市
分配量
县区数
区县
分配量
合计
人员培训
省级菌株运送资质培训
1
省级诊疗培训
1
地市级诊疗培训
1
实验室检测质量控制
省级对地市级熟练度测试（药敏）
1
地市级对县级熟练度测试（培养）
1
县级接受熟练度测试（培养）
1
省级对地市级结果复核（药敏）
1
地市级对县级结果复核（培养）
1
病例会诊
疑难病例诊治会议
12
感染控制
外科口罩
4000
2000
医用防护口罩（N95口罩）
1400
11
菌株运输
菌株运输费
52
汇总
为了方便各省经费测算，结控中心设计了经费测算软件，省级将逐年扩展的地市的基本情况以及各个项目费用的单价输入后，即可获得2011－2015年全省耐多药肺结核防治经费需求，纳入行动计划正文。
表112011－2015年全省耐多药肺结核防治经费需求
经费类别
2011年
2012年
2013年
2014年
2015年
省级经费
地市级经费
患者直接相关经费
一次性投入经费
维持经费
合计
升级会员 