气瓶充装许可申请书格式含填写示例.doc

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附件：

1

气瓶充装许可申请书

申请单位

：

山东XXX有限公司

申请日期

：

2023年5月10日

申请类别

：

（首次、换证、增项）

根据公司申请类别选择

××××××管理局制

申请单位基本情况

单位名称

山东××××有限公司

单位地址

山东省××市××县（区）×××街道×××号

申请项目名称

山东省××××有限公司×××××气瓶充装证（换证、增项）

申请项目地址

山东省××市××县（区）×××街道×××号

所在国

中国

所在省

山东省

所在市（地）

××市

所在区（县）

××县（区）

统一社会信用代码

9134×××××××××××××××

法定代表人

×××

行政区划代码

0388

邮政编码

047000

电话

0388-××××××××

传真

0388-××××××××

电子邮箱

××××@

互联网网址

所属行业

燃气

经济类型

股份制

批准成立机关

×××市场局

成立日期

20××年××月××日

固定资产（万元）

××

注册资金（万元）

××

技术负责人

王××

总人数

××

联系人

刘××

手机号码

139××××××××

建设工程规划

许可证号

建字×××××××号

消防验收

意见书编号

××市消验字[××××]第×××号

环保部门

意见书编号

××市环审[××××]第××号

/

/

根据取得的相关认证逐个填写

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

营业执照

×××市场管理局

20××.××.××

20××.××.××-20××.××.××

项目备案证

×××××局

20××.××.××

20××.××.××-20××.××.××

×××××

×××××

×××××

20××.××.××-20××.××.××

×××××

×××××

×××××

20××.××.××-20××.××.××

申请许可项目

（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）

序号

气瓶品种

充装介质种类

充装介质名称

充装介质参数

原有许可

新申请许可

备注

1

×××

×××

×××

××MPa,××℃

○

√

2

×××

×××

×××

××MPa,××℃

○

√

3

×××

×××

×××

××MPa,××℃

○

√

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请充装许可，并接受审查。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。

根据取得的相关认证逐个填写

申请单位法定代表人：

（签字）×××职务：

×××日期：

20××.××.××

单位法人亲自签名

（单位公章）

20××年××月××日

根据单位的实际情况逐个填写

注：

（1）气瓶品种：

按照申请的具体充装项目分别填写“无缝气瓶”、“焊接气瓶”、“液化石油气钢瓶”、“溶解乙炔气瓶”、“车用气瓶”、“低温绝热气瓶”、“缠绕气瓶”、“非重复充装气瓶”、“特种气瓶”。

（2）“充装介质种类”应当分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；

（3）“充装介质名称”应当填写所需充装的所有介质；

（4）“充装介质参数”应当写明该介质的最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体请写明最低工作温度。

单位主管部门意见

主管部门负责人：

××日期：

20××.××.××

（单位公章）

20××年××月××日

需要说明的其他情况

（单位盖章）

20××年××月××日

近几年工作情况

根据单位的实际情况逐个填写

年份

充装气体种类

数量（吨或立方米）

产值（万元）

20××

××

××　

××　

20××

××

××　

××　

20××

××

××　

××　

20××

××

××　

××　

20××

××

××　

××　

申请单位资源

占地面积

××××m2　

厂房总面积

××××m2　

充装场地面积

×××m2

年产值

×××万元　

管理和技术人员数

××

持证充装人员数

××　

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

根据单位的实际情况逐个填写

××

×××

××　

××

×××

××　

××

×××

××　

××

×××

××　

××

×××

××　

管理、专业、作业人员情况

序号

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职务/职称

特种设备作业持证情况

作业项目、类别

证书编号

证书有效期

1

×××

3704×××××××××

大学

化工

工程师

总经理

2

×××

3704×××××××××

大学

机械

工程师

技术负责人

3

×××

3704×××××××××

大专

化工

工程师

站长

4

×××

3704×××××××××

大专

热能

检查员/助理工程师

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

5

×××

3704×××××××××

大学

化工

检查员/助力工程师

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

6

×××

3704×××××××××

大学

化工

安全员/工程师

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

7

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

8

×××

3704×××××××××

高中

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

9

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

10

×××

3704×××××××××

高中

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

11

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

12

×××

3704×××××××××

高中

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

13

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

14

×××

3704×××××××××

高中

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

15

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

16

×××

3704×××××××××

高中

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

17

×××

3704×××××××××

中专

气瓶充装（P）

3704×××××××××

20××.××.××

根据单位实际情况逐个填写

注：

“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。

站用特种设备及主要充装设备设施和化验仪器的安全管理情况

序号

设备名称

型号或规格

使用证登记号

数量

设备参数

制造厂家

检测时间

下次检验日期

检验结论

运行状况

1

储罐

C-50，Φ3000×5000×12

××××

1

××MPa,××℃

××××

20××.××.××

20××.××.××

合格

良好

2

储罐

C-50，Φ3000×5000×12

××××

1

××MPa,××℃

××××

20××.××.××

20××.××.××

合格

良好

3

储罐

C-30，Φ3000×5000×12

××××

1

××MPa,××℃

××××

20××.××.××

20××.××.××

合格

良好

4

低温泵

××××

××××

2

××××

20××.××.××

20××.××.××

合格

良好

5

压缩机

××××

××××

2

××××

20××.××.××

20××.××.××

合格

良好

6

根据单位实际情况逐个填写

注：

站用设备主要包括：

储气罐、气瓶、压力管道、安全阀、压力表、加气机、可燃气体探测器以及化验仪器等相关设备设施及安全附件。

备注