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第一章、13例急性百草枯中毒患者的救治分析………………章虎导师邱俏檬01

第二章、侵袭性肺部真菌感染的CT表现分析…………………姜盈盈导师叶进燕06

第三章、妊娠合并骨髓增生异常综合症4例临床分析…………徐芝慧导师董若琳12

第四章、血管母细胞瘤MR表现与病理对照研究……………吴蒙蒙导师李又成16

第五章、温州地区近10年急性胰腺炎的病因流行病学分析…杨开凡导师胡滨22

第六章、多平面经食道超声心动图诊断继发孔型房间隔缺损的应用价值

………………郑葵葵导师管丽洁27

第七章、高脂血症性急性胰腺炎21例临床分析……………李娜导师吴小丽30

第一章13例急性百草枯中毒患者的救治分析

章虎指导老师邱俏檬

【摘要】目的探讨急性百草枯中毒患者的临床特点及治疗方法。

方法回顾分析2001年7月～2009年1月我院收治13例急性百草枯中毒患者的临床资料，总结急性百草枯中毒患者的临床特点及治疗方法。

结果13例患者中毒后早期表现为口咽部不适、恶心呕吐、腹痛等，逐渐出现呼吸困难、少尿等各器官受损的表现，予早期催吐、洗胃、血液灌流及糖皮质激素等治疗，13例患者住院1～28d，3例好转，7例院内死亡，3例自动出院后死亡。

结论百草枯有很强的毒性，临床表现为多脏器功能衰竭，死亡率高，目前暂无特效治疗方法，及早采取积极的综合治疗措施：

如早期多次血液灌流或加血液透析、大剂量激素以及抗氧化剂的应用对百草枯中毒的救治和改善预后很重要。

【关键词】百草枯中毒血液灌流

【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】

Analysistherapyofthirteenpatientsaboutacuteparaquatpoisoned，ZhangHuetal.EmergercyMedicalDepartment，TheFirstAffiliatedHospital，WenzhouMedicalCollege，Wenzhou325000，China

【Abstract】ObjectiveToinvestigateclinicalandtherapyaboutacuteparaquatpoisonedpersons.MethodsReviewfromJuly2001toJan.2009,thirteenpatientsaboutacuteparaquatpoisoned,tosummarizetheirclinicalandtherapy.ResultsAfteracuteparaquatpoisonedthirteenpatientsappearancedoralisindisposition,nausea,vomit,thenappearancedmultipleorganfunctionaldefect,suchasdyspnea,oliguria.Treatedwithgastriclavage,hemoperfusion,glucocorticoidandsoon.AmongstTwelvepatients,threepatientswerecure,sevenpatientsdeathinhospital,threepatientsgaveuptreatingthendeathoutofhospital.ConclusionParaquattoxicityisfierceness,appearancemultipleorganfailure,Personafterparaquatpoisonedfatalityveryhigh.,Wedon’thaveeffectivemethordstoParaquattoxicitytillnow.It’simportanttotakeoptimistictherapy,,suchastakeHemoperfusionorHemodialysisassoonaspossible,alargedozeofhormone….and…antioxidant.afterParaquattoxicity

【Keywords】paraquatintoxicationhemoperfusion

百草枯（paraquat,PQ）是在我国农村广泛使用的一种除草剂，其对人的毒性较强，中毒后病死率高，目前尚无有效的解毒药物。

现回顾性分析我院2001年7月～2009年1月收治的急性百草枯中毒患者13例，探讨百急性草枯中毒患者的临床特点及治疗方法。

1临床资料1.1　一般资料　

急性口服百草枯中毒患者13例，女6例，男7例，平均年龄（35±

10.5）岁。

11例来自农村，2例来自城市。

4例有基础疾病，分别是高血压合并胆结石1例、乙肝2例、精神分裂合并肾结石1例。

中毒原因：

误服2例，口服自杀11例，均为20%百草枯浓缩液。

中毒量：

6例口服10～20ml，7例口服21～60ml。

就诊时间：

服毒后8h内到医院就诊12例，1～2d内就诊1例，2～7d内就诊1例。

11例在当地医院催吐、洗胃。

1.2临床症状及病程

13例病例均在1～2d即出现口咽部、上腹部、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、头晕等症状，局部黏膜糜烂甚至溃疡。

发热2例（占15.38%）；

少尿4例（占30.77%）；

黄疸6例（占46.15%）。

口服20％百草枯10～20ml的6例患者在1周左右开始出现肺、肝、肾等多脏器损伤。

口服20％百草枯21～60ml的7例患者3d内即出现严重肺、肝、肾损伤。

1.3辅助检查

血常规：

11例外周血白细胞升高（11.1～40.9U/L）。

血气分析：

11例表现不同程度的低氧血症，PaO2（38.7～79.5mmHg）。

肾功能：

13例血肌酐升高（180～1181μmol/L）；

11例血尿素氮升高（8.4～41.2mmol/L）。

电解质：

6例伴低钾血症（2.63～3.37mmol/L）。

肝功能：

7例谷丙转氨酶升高（186～735u/L）、总胆红素升高（68～200μmol/L）。

心肌酶谱：

5例CK（87～175u/L）、CK-MB（67～137u/L），血淀粉酶：

7例升高（175u～1365u/L），凝血时间：

4例PT>

15秒。

胸部CT检查：

13例在病程中均有不同程度的渗出改变、散在斑片影、弥漫性肺泡炎。

3例伴纵隔气肿、肺气肿，1例胸膜增厚、粘连间质性肺纤维化。

1.4治疗

1.4.1清除尚未吸收的毒物：

11例患者入院前均在当地医院催吐、洗胃。

另外2例因来院时已过洗胃时间，且恶心呕吐较明显，故未予催吐、洗胃。

1.4.2血液净化处理：

13例均行血液灌流（HP），采用的是YTS-200g一次性碳肾，血流速度150～200ml/min，每日1～2次，每次灌流2～3h，其中6例治疗期间血液灌流6～10次，7例由于经济原因治疗期间仅灌流1～5次。

同时根据患者肾功能情况联合血液透析（HD）或血液滤过（HF）。

1.4.3药物治疗①糖皮质激素：

甲基强的松龙80～240mg/d，视病情逐渐减量至停药。

②抗氧自由基：

维生素C2.0～8.0g每天1次静滴，维生素E0.2g每天3次静滴。

3例应用了二巯丙璜钠0.125mg肌注3次/d。

③免疫抑制剂：

6例环磷酰氨0.2～2.0g/d，静滴。

1.4.4其它对症支持治疗患者若出现严重呼吸窘迫时，则予鼻导管、面罩给氧、气管插管人工辅助通气以纠正呼吸衰竭，补液维持水电解质平衡及保护重要脏器功能，抗生素预防控制感染，护肝（甘利欣等），抑制胰酶分泌（善宁＋乌司他丁）等。

2结果

13例死亡10例，存活3例。

口服20%百草枯10～20ml的6例患者中，存活3例，死亡3例。

存活的3例均无基础疾病，入院时症状较轻，无明显呼吸困难，氧分压基本正常，肺部CT基本正常或轻微改变，且3例肌酐<

334μmol/L，尿素氮<

20.0mmol/L，入院后予多次血液灌流及血液透析，予激素及抗氧化等治疗住院15～22d好转出院。

口服10～20ml的6例患者中死亡3例，口服21～60ml的7例均死亡，这10例死亡患者在入院时即伴不同程度的呼吸困难，低氧血症，症状多在1～5d内迅速进展，其中3例住院3～5d由于病情重或经济原因放弃治疗自动出院后死亡，7例经积极治疗无效最终因MODS死亡。

3讨论

百草枯属于中等毒性农药，易溶于水，酸性条件下稳定，约在30℃能分解。

主要经胃肠道进入体内，极少数经皮肤和呼吸道进入，最终分布至全身各个器官，其中以肺和肾脏中浓度最高[1]。

本组13例均为口服百草枯急性中毒，有明确的服毒史及明显的百草枯中毒症状，实验室检查伴有肺部病变，转氨酶、肌酐、尿素氮、血淀粉酶升高等各脏器功能损害的表现，以肺肾损害为明显。

百草枯的中毒机制目前还不是完全清楚，一般认为主要的机制是氧自由基产生及脂质过氧化反应，氧自由基产生及脂质过氧化反应可直接损害主要细胞成分，使体内许多生化反应无法进行。

此外，现认为炎症反应、线粒体损伤、酶失衡、细胞凋亡及基因异常表达等[2]也参与了百草枯对各个脏器的损害。

百草枯的血浆致死浓度极低，毒性较强，病死率较高，口服致死量约为1～6g[3]。

百草枯中毒目前临床上尚无特效治疗方法，其治疗主要是清除体内毒物，减少毒物的吸收及对症支持治疗等。

我们成功救治3例的体会：

①减少毒物的吸收。

无论服毒量多少，服毒后及时催吐、洗胃，在未到医院前可饮大量清水或碱性液体后刺激咽喉部催吐，具备洗胃的条件下用碱性液体反复灌洗胃肠，本组存活的3例均在基层医院多次洗胃，早期采取催吐、洗胃措施给我们赢得了抢救时间。

但要注意百草枯对胃粘膜的损害，洗胃要慎重。

使用白陶土能减少毒物吸收，由于我院设备有限，故而没有开展。

②加速毒物的排泄，清除已吸收的毒物。

我们早期进行血液灌流治疗，合并肾功能衰竭者同时进行血液透析。

早期反复血液灌流可减少百草枯在各组织的累积，防止进一步多器官损害的发生，充分血液灌流对于急性百草枯中毒是必不可少的治疗措施，灌流的最佳时机应是在中毒后6～12h以内，并且碳罐要每2-3h更换1次[4]。

刘冰[8]等报道早期血液灌流可以延长患者生命，降低早期病死率。

田英平[9]等也认为早期反复血液灌流加血液透析能挽救部分患者的生命。

我们成功救治的3例患者均在入院后及时行血液灌流和血液透析，灌流次数在6至10次左右。

③药物治疗：

糖皮质激素在急性百草枯中毒时肺严重炎性反应在致死性低氧血症起着重要作用，已知甲基强的松龙是强抗炎药物，可以减轻百草枯中毒的炎性反性，早期足量应用可改善病情及预后，我们3例成功救治的患者早期甲基强的松龙用量160～240mg/d，并视病情逐渐减量至停药，平均用药为11～14天。

抗自由基药物如维生素C、二巯丙璜钠等的应用对百草枯中毒有一定疗效，HongSaeyong等[5]对维生素C的抗氧化作用有较深入的研究，他们认为，在正常血浆中，维生素C于浓度为5～40μmol/L间呈剂量依赖性地增加血浆总抗氧化能力。

本组3例救活者维生素C用量6.0～8.0g/d，用药6～15天。

二巯丙璜钠主要为金属类中毒解毒剂，作为外源性巯基载体，能与多种毒物发生氧化还原反应，促进机体氧化-抗氧化系统的平衡，保护细胞的生理功能和结构的完整。

我们动物实验[7]证实二巯丙璜钠能通过调节大鼠氧化-抗氧化酶活力显著提高溴苯腈急性中毒小鼠LD50，并显著减轻主要脏器的病理损伤。

本组13例患者中有3例连续应用二巯丙璜钠（0.125mg肌注3次/d），其中存活1例，死亡2例。

存活的1例服毒量为20ml，且入院时即有肺、肾功能损害，予连续用药13天后肺、肾功能基本恢复正常。

死亡的2例连续用药3天～4天，因经济原因自动出院后死亡。

故推测二巯丙璜钠可能对百草枯中毒的患者有一定疗效，但需要进一步证实。

④对症支持治疗：

及早采取积极对症治疗措施可以保护脏器功能，延缓或减少发展为多器官功能衰竭。

总之，百草枯毒性强，中毒后尚无特效治疗方法，死亡率高。

服毒量和及早救治是影响预后的关键。

我们认为及早采取积极的综合治疗措施：

如早期催吐、洗胃、早期多次血液灌流或加血液透析、大剂量激素以及抗氧化剂的应用对百草枯中毒的救治和改善预后很重要。

参考文献

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[9]田英平，苏建玲，高恒波，等．113例百草枯中毒救治体会[J]．中国急救医学杂志，2006，26（7）：

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第二章侵袭性肺部真菌感染的CT表现分析

姜盈盈导师叶进燕

【摘要】目的提高对侵袭性肺部真菌感染的CT表现的认识及其在临床诊断中的价值。

方法回顾性分析85例肺部真菌感染的CT资料。

结果肺部真菌感染的CT表现复杂，呈多种性质及形态学改变，CT征象有：

（1）肺部炎性灶；

（2）肺部结节影；

（3）空洞；

（4）曲菌球；

（5）肺部肿块；

（6）其他征象。

结论胸部CT检查结果对肺部真菌感染的临床诊断有较高的参考价值，如出现以下CT征象：

肺部多发性不规则结节、肿块；

曲茵球；

多种性质和形态的病灶．在治疗中病灶无好转而呈进展趋势者，结合患者有基础性疾病及其他高危因素，应高度提示真菌感染可能。

【关键词】肺部感染；

真菌性；

体层摄影术，x线计算机

【Abstract】0bjectiveToenhancetheknowledgeofmycoticinfectioninthelungs．Meehods84casesofpulmonarymycoticinfectionwerereviewedretrospectively,whichhadbeenprovedbypathology.ResultsTheCTfeaturesofthesecasesincluded:

（1）inflammatorysolidificationofthelung

Segment.

（2）nodes.（3）cavities.（4）aspergilumsball（5）masses.（6）others.ConclusionChestCTcheckresulthasthehighreferencevalueinthelungsfungalinfections'

sclinicaldiagnosis,IfpresentsthefollowingCTsign：

Lungsmultipleano-maloustubercle,masses,aspergilumsball;

manykindsofnatureandshapeinfection.Theinfectiondoesnothavethechangeforthebetterinthetreatmenttoassumetheprogresstendency,unifiesthepatienttohavethefoundationaldiseaseandotherhigh-riskfactors,shouldpromptfungalinfectionspossiblehighly.

【Keywords】Lungdiseases；

Mycoses；

Tomography，X-Raycomputed

各种创伤性检查和治疗、器官移植、广谱抗生素广泛应用[7]，各类恶性肿瘤放化疗治疗过程中，肺部真菌感染的发病率不断增高，而且病死率很高。

而通过CT扫描，有助于肺部真菌感染的诊断，从而指导临床做更进一步的检查，最终对疾病的明确诊断和积极治疗起了一定的作用。

为提高对侵袭性肺部真菌感染的CT的认识，笔者对我院1998-20008年共150例中资料完整的85例侵袭性肺部真菌感染的CT资料作回顾性分析，观察病变的形态、分布范围、边界及病灶大小等特点，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组85例，男38例，女46例，年龄18-78岁，平均年龄50.9。

本组病例中56%（46例）有基础性疾病，基础疾病有：

肺结核18例，慢性阻塞性肺疾病6例，支气管扩张3例，肺癌2例，慢性肝病2例，肺结核合并慢性肝病1

1．2例，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核2例，肺结核合并尿毒症1例，支气管扩张合并肺结核1例，肝移植术后免疫抑制治疗1例，肾移植术后免疫抑制剂治疗3例，心脏移植术后免疫抑制剂治疗1例，恶性血液病3例，恶性肿瘤1例，其中颅内隐球菌感染3例。

1．3检查影像学检查方法为CT平扫，部分患者CT平扫后增强扫描。

CT装置采用TOSHTBACBTB-014A双排螺旋CT机，扫描范围自肺间至肺底，层厚层间距10mm，每个病例均用肺窗及纵隔窗分别观察。

1．4诊断标准：

侵袭性肺部真茵感染的诊断标准参照[2]，所有诊断为确诊病例和临床诊断病例，其中确诊76例，病理检出曲霉菌19例，隐球菌8例。

2结果

侵袭性肺部真菌感染CT表现复杂多变[1]。

，呈多样种性质和形态改变，肺部可见单一的病变，也可有多种性质病变同时或先后并存，现将本组85例病例CT征象分述如下：

2．1肺部炎性灶51例。

均为两肺散在斑片状、条索状、团片状密度增高影，累及多个肺叶及肺段大片实变，分布尤以右肺下叶多见，少数累及全肺，边缘较模糊，境界欠清楚。

其中2例有“充气支气管影”，1例同时伴有环行空洞，1例内伴有少许积气。

（见图1，图2为其治疗后）

2．2肺部结节影16例，表现为散在分布，结节大小不等，单个或多个中下肺野分布为主，轮廓欠光滑，可有分叶及毛刺征象。

大部分边界清楚，仅少数结节周围绕以毛玻璃样呈“晕轮”征，此类结节又称出血性结节，有报道认为此征象为肺部真菌特征性征象之一[5]。

（见图3

2．3空洞5例。

薄壁或厚壁空洞，以厚壁多见，空洞厚薄不均匀，内壁不光整见细小的结节样突起，外壁不规则分叶、毛刺征象，空洞可在原真菌感染结节和肿块病变基础上发生，前者的空洞内壁较光整。

2．4曲菌球5例。

为诊断肺部真菌感染最具特征性的影像学表现，呈圆形、椭圆形软组织密度影，可寄生于肺部原有的空腔或空洞内，亦可发生在真菌结节、肿块形成的空洞中，可有钙化，其大小不一，境界清楚，病变与空洞之间有一新月形间隙，称“新月征”[11]，改变体位扫描曲球菌位置变动，提示病变在空洞内呈游离状，空腔内均无液平。

（见图4）

2．5肺部肿块4例。

右肺多见，其中2例位于右肺上叶，2例位于右肺下叶，大小分别10*20mm,30*40mm，（见图2）1例同时伴有空洞影。

3例均为单发，与周围性肺癌鉴别困难。

2．6其他征象出现胸腔积液2例，肺门及纵隔淋巴结肿大1例。

2．7部分病理1例脑脊液中检出隐球菌，脑部CT示两侧脑室旁见云絮状低密度影，肺部未见异常。

图1，肺部真菌感染肺炎型，病变弥散，呈多形性改变一空洞、结节、斑片影、网点絮影等

图2肺炎型与上同一例病人，抗真菌治疗半月后复查

图3肺部真菌感染,，曲菌球伴晕征

图4肺部真菌感染，左下曲菌球

图5肺部真菌感染,曲菌感染实变

图6肺部真菌感染,曲菌感染实变

3讨论

侵袭性肺部真菌感染特征归纳为有