董监高及重要人员基本情况调研表.docx
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董监高及重要人员基本情况调研表
襄阳博亚精工装备股份有限公司
董事、监事、高级管理人员调查问卷
公司子公司及其关联方的董事、监事、高级管理人员及关键岗位人员请同时填写
请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责本次项目工作有关人员联系，并如实告知变动情况。
说明：
以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。
一、本人基本情况
姓名
性别
国籍
住址
证件类型
证件号码
在公司职务
行政级别（如有）
学历
毕业学校
所学专业
学位
在本公司持有股份数
（股）
持股比例
专业资格、职称
主要职业经历①
起讫时间
任职单位及部门
职务②
是否为上市公司
注①主要职业经历从大学毕业开始，专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，只要正式任命的重要岗位或职务均需要填写；起讫时间精确至×年×月，并须前后连贯；
注②职务限于填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位的填写（如普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及董事会秘书等或职权相当的职位。
其他情况说明
是否持有本公司股权（股份）
□是□否□不适用
请说明持有______（万股）
持股比例（%）
持有公司股权（股份）是否存在质押或冻结
□是□否□不适用
是否拥有境外永久居留权（国籍）
境内身份是否完成了注销，何时注销
□否
□
□是：
请说明国家、取得时间、证件号及境内身份注销完成的时间
□
_________________________________
_________________________________
最近三年是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利
□否
□是：
请说明公司及其理由
___________________________________
是否全职在公司工作
□否：
请说明每周在公司的工作时间
□
___________________________________
□是
是否属于法律法规规定的禁止或限制直接或间接持股的下列人员：
（1）国家公务员以及依照和参照公务员管理的人员；
（2）
（3）党员领导干部；
（4）
（5）国有企业领导人员；
（6）
（7）党政机关处级以上领导干部的配偶、子女及其配偶；
（8）
（9）县级以上党和国家机关离退休干部；
（10）
（11）现役军人；
（12）
（13）高校领导干部；
（14）
（15）法律法规规定的禁止或限制直接或间接持股的其他人员。
□否
□是：
请说明情况
___________________________________
是否被判处刑罚且执行期满未逾五年
□否
□是：
请说明因何罪被判何种处罚
__________________________________
是否有在本人担任公司、企业董事或者厂长、经理期间，公司、企业发生破产清算
□否
□是：
请说明1、何时破产______年_____月
2、本人任何职务_____________
3、是否负个人责任___________
是否有在本人担任公司、企业法定代表人期间，公司、企业因违法被吊销营业执照、责令关闭
□否
□是：
请说明1、何时被吊销营业执照_____年_____月
（或）何时被责令关闭______年_____月
2、是否负个人责任_____________
是否有被中国证监会采取证券市场禁入措施
□否
□是：
请说明1、何时被禁入______年_____月
2、禁入期间_____年___月至_____年__月
截止填报日，是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务
□否
□是：
请说明数额________________________万元
截止填报日，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼、仲裁或行政案件
□否
□是：
请说明情况________________________
是否与本公司签订过协议或作出重要承诺，包括但不限于对赌、竞业禁止、股份限制转让等
□否
□是
具体内容：
持有的公司股权是否存在委托持股、信托持股或其他代持安排？
□否
□是
具体内容：
□不适用
出资来源是否自有资金
□是，包括不限于以下哪些个人收入？
（可以多选）
□1、工资性收入
□2、家庭财产收入
□3、投资性收入
□4、其他收入，请说明
□否，请说明具体情况
□不适用
除存在直接或间接的投资关系外，是否与公司及其子公司、公司其它直接或间接股东、公司的实际控制人、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、供应商、客户以及本次上市各中介机构及其负责人、管理人员、经办人员之间是否存在关联关系、直接或间接持股关系或其他利益关系？
□否
□是
具体内容：
公司是否为本人对公司入股、增资或受让公司的股权/股份提供任何财务资助，包括但不限于为本人提供资金、为本人筹措资金提供担保等
□否
□是
具体内容：
□不适用
二、本人对外投资情况
至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况：
□否
□是：
请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少）
企业名称
注册资本
（万元）
持股比例
（%）
主营业务
是否有承诺或协议①
在被投资企业担任职务
被投资企业与本公司及控股子公司的业务关系
注①是否有承诺或协议：
是指是否与本公司签订过包括股权代持、延期转让、固定收益回报、竞业禁止协议或其他虽不直接体现本人姓名，但拥有其他协议、安排或承诺等事项（下同），如表格内无法全部说明具体内容，请另附纸张填写说明并附本表格后。
三、本人直接或间接控制法人或其他组织（本公司及其控股子公司以外）情况
至本问卷填报日是否直接或间接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他组织的情况：
□否
□是：
请说明控制企业或其他经济组织的基本情况（无论是否有投资或任职）：
企业名称
注册
资本
主营业务
是否有承诺或协议
控制途径①（出资金额、比例、任职或其他方式）
注①以下均应视为控制，控制途径主要包括如下情形（仍不明确的请向中介机构咨询）：
（1）持有公司50%以上股份，请填写持股比例及出资金额；（直接持有：
通过个人直接持有；间接持有：
通过您控制的公司，而该公司又控制了另外一家或几家公司的情况为间接持有，您和您的配偶、子女分别持有的股权应将股权比例加总计算是否超过50%，以判断您是否实际对该公司实施控制）；
（2）虽持有该公司50%以下股份（请填写持股比例及出资金额），但作为该公司的第一大股东并能控制公司50%以上的表决权，或是其他股东持股均较分散、比例较小
（3）基于公司章程或其他协议能够控制董事会组成成员、控制表决结果或实际上掌握公司经营、经济决策等的情形；
（4）有权决定半数以上董事会人选或有权决定法定代表人、总经理人选的；
（5）通过其他方式能够对被该公司的财务和经营政策实施重大控制或影响的。
四、本人在本公司2014年以来每年前10名供应商和前10名客户中是否占有权益情况核查
至本问卷填报日，是否在本公司2014年以来每年前10名供应商或前10名客户中占有权益及发生交易的情况：
□否
□是请说明占有何种权益（发生交易的请直接说明交易类型、标的、金额及执行情况）
与以上单位发生交易的情况说明：
___________________________________________________________________________________________________________________________________________。
五、关于与本人关系密切的家庭成员的相关情况
（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定
关系密切的家庭成员包括：
配偶、父母及配偶的父母、年满18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母（含过去十二个月内曾为前述关系密切的家庭成员者、以及未来十二个月内将为前述关系密切的家庭成员者）。
根据实质重于形式的原则，如您认为存在上述范围之外仍有其他与您关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况作相应说明。
姓名
与本人的关系
身份证／护照号码
工作单位及职务
工作单位与本公司及控股子公司是否有关联关系
是否有对外投资
父亲
母亲
配偶
儿子
儿子的配偶
女儿
女儿的配偶
配偶父亲
配偶母亲
兄
兄之配偶
弟
弟之配偶
姐
姐之配偶
妹
妹之配偶
配偶的兄
弟
姐
妹
儿子配偶的父亲
儿子配偶的母亲
女儿配偶的父亲
女儿配偶的母亲
（二）2014年1月1日至本问卷填报日，本人关系密切的家庭成员在本公司及控股子公司的任职情况：
□否
□是：
请说明任职情况：
姓名
与本人关系
在本公司及控股子公司任职情况
任职期间
1、上述企业是否从事与公司同类或类似业务（请在括号内打“√”表示）
□否
□是：
请说明具体情况：
2、上述企业是否本与公司构成利益冲突（请在括号内打“√”表示）
□否
□是：
请说明具体情况：
（三）2014年1月1日至本问卷填报日，本人关系密切的家庭成员持有（含直接或间接持有）本公司及控股子公司股权的情况：
1、直接持股情况
□否
□是：
请说明直接持股情况：
姓名
与本人关系
持股数额
持股比例
在本公司及控股子公司任职情况
2、间接持股情况
□否
□是：
请说明间接持股情况：
姓名
与本人关系
间接持股公司名称
间接持股公司持有本公司的股份数
间接持股公司在本公司中的持股比例
本人/关系密切的家庭成员在间接持股公司中的持股比例
（四）至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司以外）股权（股份）或其他形式出资的情况：
□否
□是：
请说明投资企业的基本情况：
姓名
企业名称
注册资本
（万元）
持股比例
（%）
主营业务
是否有承诺或协议①
1、上述企业是否从事与公司同类或类似业务（请在括号内打“√”表示）
□否
□是：
请说明具体情况：
2、上述企业是否本与公司构成利益冲突（请在括号内打“√”表示）
□否
□是：
请说明具体情况：
六、与本人关系密切的家庭成员控制或间接控制其他企业情况核查
至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否存在直接或间接控制本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织的情况：
□否
□是：
请说明被控制企业的基本情况：
姓名
企业名称
注册
资本
主营业务
是否有承诺或协议
控制途径①（比例、金额）
注①：
控制途径：
见本问卷第三项的说明。
七、与您本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否在本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织担任董事、高级管理人员的情况：
□否
□是：
请说明近亲属的任职情况：
姓名
企业名称
主营业务
担任职务
八、关联交易①
至本问卷填报日，您及与您关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）、您及与您关系密切家庭成员控制或任董事、高管的单位在2014年1月1日至今是否与本公司及控股子公司发生过关联交易：
□否
□是请说明关联交易的具体内容（具体内容见审计）
序号
签署时间
合同名称
交易标的
金额
（万元）
执行情况（是否实际履行、是否履行完毕、对价支付、权属变更情况）
是否存在纠纷或潜在纠纷
1
2
3
4
5
说明：
无论关联交易金额大小，是否履行完毕，在2014年1月1日至今发生的关联交易均请填写。
注①关联交易一般包括：
（一）购买或销售商品。
（二）购买或销售商品以外的其他资产。
（三）提供或接受劳务。
（四）担保和抵押。
（五）提供资金（贷款或权益性投资）。
（六）租赁。
（七）代理。
（八）研究与开发项目的转移。
（九）许可协议。
（十）代表企业或由企业代表另一方进行债务结算。
九、其他事项
除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性：
□否
□是：
请详细说明该等事项：
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
声明：
本人郑重承诺，本人已了解问卷的全部内容，知悉填写该问卷的法律责任，本人保证在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏，本人所提供材料中的签字、印章均是真实合法的，本人提供的副本材料、复印件材料与原件完全一致。
未来如有变更或更新将及时向公司联络人员进行说明并提供更新后的材料。
本人愿意对此承担法律责任。
（请您在调查问卷的每一页下方签名）
填写人（签名）：
填写时间：
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