医师变更执业注册申请审核表Word文档格式.docx

医师变更执业注册申请审核表Word文档格式.docx

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10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写

姓名

性别

照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康

状况

其他要说明的

问题及申请的

执业范围

申请人签字：

拟变更注册

事项

变更注册

理由

意见

负责人：

印章

上级主管

部门审批

原注册卫生

行政部门

审批意见

拟执业机构

级别：

类别：

拟聘用科目：

卫生行政

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

聘用的科目：

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备

注

洛阳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

性别

近期

二寸

免冠

正面半身

彩色照片

毕业学校

毕业年月

医学学历

住所地址

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

医师类别

（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

拟聘用单位地址

任职经历

聘用

单位

意见

负责人签名：

（公章）

备注

医师执业注册健康体检表

姓　　名

性　别

出生日期

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/　mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外科

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

血常规

血型

尿常规

体检结果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

1健康或正常　　　　②一般或较弱　　　　　　③有慢性病

④传染病传染期　　　　⑤精神病发病期　　　　　⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病　2、脑血管病　3、慢性呼吸系统病

　4、慢性消化系统病　5、慢性肾炎　6、结核病

　7、神经或精神疾病　8、糖尿病　9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

　　　　　　　　　体检日期：

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　填报日期：

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填报日期：