内科主治医师考试辅导基础知识Word格式.docx
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37.3～38℃
中等度热
38.1～39℃
高热
39.1～41℃
超高热
41℃以上
2.热型与临床意义
（1）稽留热：
体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。
见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
（2）弛张热：
体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。
见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。
（3）间歇热：
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。
无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。
见疟疾、急性肾盂肾炎等。
（4）波状热：
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。
见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
（5）回归热：
体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。
高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。
见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
（6）不规则热：
发热无明显规律。
见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。
热型排排队
稽留热
39～40℃以上、不超过1℃
弛张热
39℃以上，超过2℃，正常水平以上
间歇热
骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天
波状热
逐渐上升、逐渐下降，持续数天
回归热
骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天
不规则发热
无明显规律
五、诊断方法与步骤
（一）伴随症状和体征：
寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、皮疹、昏迷。
注意区别：
先发热后昏迷：
流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；
先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。
（二）实验室检查
1.必做检查
（1）血液检查：
白细胞计数与分类。
白细胞总数升高：
细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；
白细胞总数减少：
见病毒感染及疟原虫感染。
（2）尿液检查：
尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；
蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。
（3）放射学检查：
包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。
2.选择做检查
发热最常见的病因为
A.变态反应
B.感染性疾病
C.无菌性坏死组织吸收
D.内分泌代谢障碍
E.体温调节中枢功能失调
『正确答案』B
感染性发热包括
A.心肌梗死后低热
B.白血病
C.流行性出血热
D.甲状腺功能亢进
E.感染后低热
『正确答案』C
下列属于内源性致热原的是
A.细菌
B.坏死组织
C.肿瘤坏死因子
D.抗原抗体复合物
E.白细胞
下列物质直接作用于体温调节中枢引起发热的是
A.病原体产生的外源性致热原
B.病原体产生的内源性致热原
C.血液中白细胞产生的外源性致热原
D.血液中白细胞产生的内源性致热原
E.血液中白细胞及病原体的代谢产物
『正确答案』D
下列关于弛张热的叙述正确的是
A.体温升高至39℃，持续数天，降至正常
B.体温常至39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常以上
C.体温升至39℃以上，持续数小时，降至正常，后又升至39℃以上
D.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于1℃
E.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于2℃，均在正常以上
先昏迷后发热常见于
A.脑出血
B.败血症
D.流行性乙型脑炎
E.流行性脑脊髓膜炎
『正确答案』A
第二节 咳嗽与咳痰
一、常见病因
（一）呼吸系统感染。
（二）非感染性呼吸系统疾病。
（三）其他肺水肿等；
药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）。
二、临床表现
1.咳嗽的性质
干性咳嗽：
咳嗽无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。
湿性咳嗽：
咳嗽伴咳痰，常见小气道和肺部的咳嗽。
2.咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽
吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处
发作性咳嗽
百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘
长期慢性咳嗽
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核
夜间咳嗽
左心衰竭等
3.咳嗽的音色
①声音嘶哑：
声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；
②鸡鸣样咳嗽：
多见百日咳等；
③金属音咳嗽：
常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。
4.痰的性质和痰量
支气管扩张
体位有关、分层现象
恶臭痰提示厌氧菌感染
铁锈色痰
肺炎球菌肺炎
黄绿色痰
铜绿假单胞菌感染
痰白黏稠且牵拉成丝难咳出
真菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
日咳大量浆液泡沫痰
肺泡癌
三、伴随症状
1.伴发热
2.伴胸痛
3.伴呼吸困难
4.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。
5.伴大量脓痰
6.伴哮鸣音
7.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
下列引起发作性咳嗽的是
A.慢性支气管炎
B.变异性哮喘
C.肺结核
D.肺脓肿
E.支气管扩张
下列可引起金属音调咳嗽的是
A.喉炎
B.声带炎
C.支气管癌
D.喉癌
E.百日咳
慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于
A.百日咳
B.胸膜炎
C.肺炎
E.肺结核
咳黄绿色痰见于
A.支原体肺炎
B.二尖瓣狭窄
C.铜绿假单胞菌肺炎
D.大叶性肺炎
E.肺梗死
咳铁锈色痰常见于
A.肺结核
B.支气管扩张
C.大叶性肺炎
D.肺癌
E.急性肺水肿
第三节 咯血
一、概念
小量咯血：
24小时咯血量在100ml以内
中等量咯血：
100～500ml
大咯血：
500ml以上（或一次咯血超过300ml）
二、病因
1.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。
2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。
3.凝血和出血功能障碍性疾病。
4.传染病和寄生虫病。
每天咯血量为多少时属于大量咯血
A.＞100ml
B.＞200ml
C.＞500ml
D.500～1000ml
E.＞1000ml
三、临床表现
1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。
2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；
粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。
四、伴随症状
1.伴发热见肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。
2.伴胸痛见肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）等。
3.伴呛咳见支气管肺癌、支原体肺炎等。
4.伴脓痰见支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。
干性支气管扩张仅表现反复咯血而无脓痰。
5.伴皮肤黏膜出血见血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
6.伴杵状指多见支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
7.伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
咯血常见于下列疾病中的
A.流行性出血热
B.肺出血型钩端螺旋体病
C.支气管子宫内膜异位
D.白血病
『正确答案』E
第四节 发绀
一、概念及发生机制
指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发绀。
常发生在口唇、指（趾）、甲床等。
二、分类和临床表现
（一）发绀的分类
1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀，周围性发绀，混合性发绀。
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。
区别周围性发绀与中心性发绀
部位
皮肤温度
中心性发绀
四肢、颜面及躯干
温的
周围性发绀
肢体末端和下垂部位
冷的
中心性发绀：
心肺疾病引起的呼吸衰竭等导致SaO2降低。
肺性发绀、心性混合性发绀（异常通道分流）。
周围性发绀：
瘀血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。
1.伴呼吸困难常见心肺功能严重受损的疾病。
2.伴杵状指常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。
3.伴意识障碍常见中毒、休克等。
下列错误的是
A.发绀见于缺氧，缺氧一定有发绀
B.发绀是皮肤、黏膜呈青紫色
C.发绀常见的部位为口唇、指（趾）、甲床
D.血液中存在异常血红蛋白也可出现发绀
E.发绀是血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致
当毛细血管血液的还原血红蛋白超过下列哪项数值时，皮肤黏膜即可出现发绀
A.100g/L
B.80g/L
C.60g/L
D.50g/L
E.40g/L
下列疾病可出现中心性发绀的是
A.渗出性心包炎心脏压塞
B.肺栓塞
C.雷诺病
D.严重休克
E.上腔静脉阻塞综合征
下列疾病可出现周围性发绀的是
A.慢性阻塞性肺气肿
B.肺水肿
C.大量胸腔积液
D.右心衰竭
E.Fallot四联症
发绀伴杵状指可见于
A.肺源性心脏病
B.急性左心衰竭
C.胸腔积液
D.气胸
E.休克
第五节 胸痛
—、常见病因
胸壁疾病
带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等
心血管疾病
心绞痛、心肌梗死、心肌病等
呼吸系统疾病
胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等
其他
如纵隔疾病等
二、发生机制
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。
胸部感觉神经纤维有:
①肋间神经感觉纤维；
②支配主动脉的交感神经纤维；
③支配气管与支气管的迷走神经纤维；
④膈神经的感觉纤维。
除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。
来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
三、临床表现
（一）发病年龄
1.青壮年：
结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等；
2.40岁以上：
心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌等。
（二）各类胸痛的特点
1.胸壁疼痛特点
①部位局限，有压痛；
②皮肤病变可有红、肿、热；
③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；
④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。
2.纵隔内脏器痛特点
心绞痛、心肌梗死
略（见具体疾病）
主动脉夹层
常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛
肺栓塞
为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难
食管、纵隔病变
位于胸骨后，进食吞咽可加重
3.胸痛性质
肋间神经痛：
阵发性灼痛或刺痛
气胸：
撕裂样疼痛，刺痛
胸膜炎：
隐痛、钝痛和刺痛
牵涉痛？
4.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
四、诊断步骤
（一）伴随症状和体征
1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热常见气管、支气管和肺部疾病。
2.伴呼吸困难见大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。
3.伴咯血见肺栓塞、支气管肺癌。
4.伴苍白、大汗、血压下降或休克见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。
5.伴吞咽困难见反流性食管炎等。
（二）辅助检查
1.心肌损伤标志物CK-MB对早期（＜4小时）AMI的诊断有较重要价值。
2.D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标。
3.心电图所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。
4.超声心动图是一项诊断胸痛患者的重要无创检查。
5.心脏负荷试验。
6.胸片适于排查呼吸系统源性胸痛，可发现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。
7.CT普通胸腹部CT对大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。
强化CT血管成像，成为主动脉夹层、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首选确诊检查。
胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为
A.心绞痛
C.食管炎
D.肺炎
E.心包炎
下列不属于胸痛性质的是
A.烧灼样
B.刀割样痛
C.牵涉痛
D.绞痛
E.刺痛
胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为
A.十二指肠溃疡
B.肺炎
C.反流性食管炎
D.心绞痛
E.胃炎
第六节 呼吸困难
1.呼吸系统疾病。
2.循环系统疾病。
3.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。
4.神经精神性疾病。
5.血液病。
二、临床表现和发病机制
1.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起。
（1）吸气性呼吸困难：
出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。
常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：
常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
（3）混合性呼吸困难：
常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。
2.心源性呼吸困难
（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：
主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
（2）右心衰竭所致呼吸困难：
主要原因是体循环淤血。
3.中毒性呼吸困难
①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：
出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。
代谢性酸中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；
②Cheyne-Stokes呼吸：
某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。
4.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。
5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。
表现为呼吸浅、心率快。
见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
三、诊断步骤
1.伴哮鸣音 多见支气管哮喘、心源性哮喘等。
2.伴发热 多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、心包炎等。
3.伴一侧胸痛 见肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。
4.伴咳嗽、咳痰 见COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等；
伴大量泡沫痰可见有机磷中毒。
伴粉红色泡沫痰见急性左心衰竭。
5.伴意识障碍 见脑出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等。
1.实验室检查
（1）血常规：
感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。
（2）支气管-肺疾病：
应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。
2.器械检査
（1）X线检查:
心肺疾患引起呼吸困难有明显心肺X线征象。
（2）支气管造影：
诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。
（3）心脏病者：
心电图、超声心动图等检查。
（4）对COPD、支气管哮喘等做肺功能检查，诊断肺功能损害的性质和程度。
（5）电子支气管镜：
用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。
下列可引起神经精神性呼吸困难的是
A.糖尿病酮症酸中毒
B.脑出血
C.有机磷农药中毒
D.重症肌无力
E.重症贫血
下列不引起吸气性呼吸困难的是
A.气管异物
B.喉癌
C.急性喉炎
D.气管肿瘤
E.支气管哮喘
下列不引起混合性呼吸困难的是
A.重症肺结核
B.重症肺炎
C.慢性阻塞性肺气肿
D.弥漫性肺间质疾病
E.大量胸腔积液
第七节 水肿
水肿按其机制、分布与病因分类如下。
（一）全身性水肿
1.心源性水肿：
主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。
2.肾源性水肿：
见各型肾炎和肾病。
3.肝源性水肿：
见肝硬化与门脉高压症、肝癌。
4.营养不良性水肿：
见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良综合征、维生素B1缺乏症。
5.内分泌代谢疾病所致水肿见甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等。
6.妊娠性水肿见妊娠、妊高征。
7.结缔组织疾病所致水肿见系统性红斑狼疮等。
8.变态反应性水肿。
9.药物所致水肿见肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等。
10.特发性水肿。
（二）局部性水肿常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。
（一）毛细血管血流动力学改变
1.毛细血管内静水压增加。
2.血浆胶体渗透压降低。
3.组织液胶体渗透压增高。
4.组织间隙机械压力降低。
5.毛细血管通透性增强。
（二）钠水潴留
1.肾小球滤过功能降低。
2.肾小管对钠水的重吸收增加
（1）肾小球滤过分数增加。
（2）醛固酮分泌增加。
（3）抗利尿激素分泌增加。
（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。
1.心源性水肿首先出现在身体低垂部位。
活动者，最早出现踝内侧；
卧床者腰骶部明显。
水肿为对称性、凹陷性。
常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。
2.肾源性水肿晨间眼睑与颜面水肿，后为全身水肿。
有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。
3.肝源性水肿腹水，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。
肝硬化为肝功能减退和门脉高压两方面表现。
4.营养不良性水肿水肿发生前有体重减轻。
从足部开始逐渐蔓延全身。
5.黏液性水肿非凹陷性水肿，水肿皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。
6.经前期紧张综合征育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、踝部及手部水肿，月经后水肿逐渐减退。
7.药物性水肿。
8.特发性水肿周期性水肿，见身体下垂部位。
（二）局部性水肿液体局限性积聚于身体局部组织间隙。
四、诊断及鉴别诊断
1.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
心源性
肾源性
水肿特点
起病
逐步形成
迅速出现全身水肿
由下肢形成开始
由眼睑或下肢而全身
性质
可凹性，难移动
可凹性，易移动
原发病特点
呼吸困难、心脏大、静脉压高、肝大、颈静脉怒张
肾病史及蛋白尿、血尿、肾衰史及贫血、肾功能异常与肾缩小
肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别
肾病性
肾炎性
起病缓慢
急性者急骤起病
从下肢而全身或同时
急性：
眼睑开始多见
慢性：
下垂部位多见
并发症
易合并静脉血栓
可有急性肺水肿
机制
低白蛋白血症
因GFR下降或低白蛋白血症
特点
大量蛋白尿
血尿明显
缩窄性心包炎与肝病性水肿的鉴别
缩窄性心包炎
肝病性水肿
伴有颈静脉怒张、有下肢水肿、腹水
伴腹壁静脉曲张、先有腹水，后有下肢继而全身水肿
Pick综合征、右心衰、奇脉、心界小、心音远、心尖反向搏动
门脉高压、海蛇头、水母头、侧支静脉曲张、脾大、脾功能亢进、肝缩小
【例题】产生水肿的因素不包括
A.毛细血管滤过压升高
B.毛细血管通透性增高
C.血浆胶体渗透压升高
D.钠与水的滞留
E.淋巴液或静脉回流受阻
【例题】下列出现非凹陷水肿的是
A.心源性水肿
B.肝源性水肿
C.肾源性水肿
D.黏液性水肿
E.营养
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